陆海健 庄丁勤 童谷一 楼岑

(1浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科，浙江 杭州 310016；2浙江金华广福肿瘤医院核医学科)

流行病学报道显示，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，在我国部分大中城市其发病率已经位居恶性肿瘤的第一位或第二位，成为严重威胁我国女性生命健康的重要疾病之一〔1，2〕。在欧美发达国家，125I放射性粒子植入技术已经成为一套成熟的癌症治疗方案，具有创伤小、辐射量小、术后并发症少及治疗位点精确等临床优点，已经逐渐成为目前肿瘤治疗的研究热点之一〔3～5〕。本研究探讨放射性粒子植入联合乳腺癌改良根治术对老年中晚期乳腺癌患者生存情况的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2010年1月至2013年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的老年中晚期乳腺癌患者118例作为研究对象，患者均为单侧乳腺癌，且年龄≥60岁，肿瘤距离乳晕距离在2 cm以上，患者均采取乳腺癌改良根治术治疗。根据患者术后是否联合放射性粒子植入将118例患者分为观察组64例，对照组54例，观察组患者均为女性，年龄60～83〔平均(68.94±8.42)〕岁，平均肿瘤直径为(1.95±0.41)cm，肿瘤病理类型包括浸润性导管癌28例、浸润性小叶癌21例、髓样癌13例、黏液癌2例；其中合并腋窝淋巴结转移患者35例；TNM分期：Ⅲ期41例、Ⅳ期23例。对照组患者均为女性，年龄60～81〔平均(68.22±7.96)〕岁，平均肿瘤直径为(2.04±0.51)cm，肿瘤病理类型包括浸润性导管癌24例、浸润性小叶癌18例、髓样癌11例、黏液癌1例；其中合并腋窝淋巴结转移患者30例；TNM分期：Ⅲ期36例、Ⅳ期18例。经比较，两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2方法

1.2.1乳腺癌改良根治术 术中患者采取仰卧体位，垫高术侧肩背部后进行常规消毒铺巾，并根据患者乳房的形态、大小及肿瘤部位进行切口设计，肿瘤边缘以及梭形切口距离应保持3 cm以上，皮瓣厚度为0.5～1.0 cm，术中切除胸小肌而保留胸大肌，常规淋巴结清扫并缝合切口，术后给予常规药物治疗，待患者切口愈合后进行常规化疗。

1.2.2放射性粒子植入 采用放射性粒子定向植入治疗计划系统，患者术前进行电子计算机断层扫描(CT)，并根据CT资料实施三维重建，观察患者术侧胸廓内动脉及锁骨上动脉位置和形态，判断患者内乳淋巴结及锁骨上淋巴结的走向、分布，对患者术侧锁骨上动脉、胸廓内动脉及胸壁复发肿瘤区进行靶区规划，并根据CT图像拟定相应的粒子植入计划，一般而言，放射性粒子活度为0.7～0.8 mCi，靶区处方设计为50～80 Gy。手术中使用粒子植入枪，在CT定位下参考放射性粒子植入计划确定各个层面所需粒子部位及数量，并确定各层面最佳进针点和进针路径，注意植入时需要保持与邻近重要大血管及重要器官的适当距离。患者术后给予常规感染预防措施，术后CT观察植入粒子的数量及分布情况。

1.3观察指标 ①根据急性放射性反应评分标准RTOG/EORTC放射性损伤分级标准〔6〕对观察组放射性粒子植入后放射性损伤发生情况进行观察，急性放射性损伤包括0～4级5个级，级别越高则急性放射性损伤越严重。②记录两组术后1年肿瘤复发情况，并比较两组术后1年复发率。③术后对患者进行随访，随访截止日期为2016年12月31日，以患者死亡作为随访终点事件，分析两组患者术后总体生存情况。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验，患者术后总体生存情况绘制Kaplan-Meier生存曲线，两组生存情况比较采用Log-rank检验。

2 结 果

2.1放射性粒子植入不良反应观察 观察组64例患者均未见影响患者生活质量较大的3级及以上急性放射性损伤，出现局部皮肤色素沉着患者6例，未发现严重皮肤反应及粒子迁移到其他组织或器官。

2.2术后1年复发情况比较 观察组术后1年复发率为28.13%(18/64)，对照组术后1年复发率为53.70%(29/54)，观察组术后1年复发率明显低于对照组(χ2=7.996,P=0.005)。

2.3术后随访生存情况分析 观察组术后1年生存率为90.63%、术后3年生存率为51.56%；对照组患者术后1年生存率为83.33%、术后3年生存率为38.89%，观察组患者术后总体生存情况显著优于对照组(P<0.05)，见图1。

图1 两组术后随访生存情况

3 讨 论

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一，目前主要采用多学科综合治疗方式控制局部肿瘤的复发与转移〔7〕。传统的乳腺癌标准根治术要求将整块乳房、肿瘤以及沿腋静脉全部腋淋巴结切除，而改良根治术则保留胸大肌而切除胸小肌，其腋淋巴结剥离与根治术相似，但乳腺内侧内乳淋巴结未在清扫之列〔8，9〕。而内侧象限乳腺癌内乳区残余肿瘤细胞的复发与转移是目前临床不容忽视的问题之一，一般患者术后病理检查淋巴结阳性率高则采用外照放射治疗控制术后的复发和转移〔10〕。但外照放射治疗常有患侧上肢及乳腺水肿、肺炎、肺部放射性纤维化、局部皮肤反应以及胸膜炎等并发症，导致患者未能完成足够的放射疗程〔11，12〕。而125I放射性粒子可持续性近距离放射出低能量γ射线，可持续照射是肿瘤细胞损伤效应得到累积和叠加，从而使肿瘤细胞再增殖明显减少，同时，连续性低能量照射可有效抑制肿瘤细胞的有丝分裂过程，使肿瘤细胞聚集在G期，并诱导肿瘤细胞发生凋亡，使肿瘤细胞最大限度被杀伤而有效控制肿瘤细胞增殖，提高治疗效果〔13，14〕。

本研究结果显示，患者在乳腺癌改良根治术后给予放射性粒子植入，植入后全身不良反应小，无白细胞及血小板降低，且患者肝肾功能基本正常，未见影响患者生活质量较大的3级及以上急性放射性损伤，出现局部皮肤色素沉着患者6例，未发现严重皮肤反应及粒子迁移到其他组织或器官。与学者报道结果相似〔15，16〕，125I放射性粒子植入，患者全身不良反应发生率较低，对老年患者的治疗安全性较高，提示在手术综合治疗基础上联合给予放射性粒子植入，可有效降低老年中晚期乳腺癌患者术后治疗复发率，与学者报道结果相一致〔17，18〕。考虑放射性粒子植入后持续性近距离放射可有效抑制肿瘤细胞的增殖并促进肿瘤细胞凋亡，从而有效降低患者术后肿瘤复发率。此外，比较两组患者术后随访总体生存情况，结果相似，表明放射性粒子植入联合乳腺癌改良根治术治疗老年中晚期乳腺癌患者可有效改善患者术后生存情况，延长患者生存时间，从而提高患者术后治疗远期疗效〔19，20〕。但是由于本研究纳入样本量较小，后续研究仍需要进一步扩大样本量、延长随访时间，以获得更为可靠的临床研究数据。

综上所述，放射性粒子植入联合乳腺癌改良根治术治疗老年中晚期乳腺癌不良反应小，可有效降低患者术后复发率而改善患者术后生存情况，提高远期治疗疗效。