□于铁山

[内容提要]基于中国社会状况综合调查数据(CSS2013)，从六个指标出发考察我国农业户籍人口就医满意度现状，并对就医满意度的影响因素进行分析。研究表明：农业户籍人口对于就医的满意度处于合理水平。统计分析可知一方面医疗服务对于农业户籍人口就医满意度影响显著，如就医体验、就医机构的层次对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响；另一方面农业户籍人口的社会认知对于就医满意度具有显著影响，表现为农业户籍人口的医疗安全感、政府医疗卫生服务评价、对医生信任水平、健康满意度、医保满意度与生活满意度对于就医满意度均具有正向影响。建议从改进医疗服务与提高社会认知等方面提高农业户籍人口就医满意度。

一、问题的提出

随着人们医疗需求的不断提升，以及健康中国战略的实施，医疗服务水平和质量引起人们的普遍关注，因此针对农业户籍人口的就医体验与感受开展研究具有重要的现实意义。

建立现代医疗制度需要高度重视患者的就医体验，如看病难就是患者对于就医的一种评价，所谓就医满意度，又称医疗满意度，多指实际就诊与接受医疗服务后所得心理感受，可进行主客观评估。如2013年上海交通大学舆情研究实验室针对医疗服务开展全国性电话调查，运用五点量表调查所在城市当前医疗服务的整体水平满意度，得出医疗服务满意度平均值为3.09[1]，另外一项针对城市间医疗卫生服务公众满意度调查发现城市医疗卫生设施满意度要高于医生与护士服务态度满意度[2]。研究显示医疗资源的稀缺性与不均衡性对于不同群体的医疗满意度具有显著差异，如体制内居民就医满意度更高[3]，一般认为城市就医满意度高于农村，而基本公共卫生服务的可及性、舒适性、安全性对社区居民满意度影响较大[4]，一项福建的调查发现居民对基层医疗机构服务的便利性、费用和医务人员服务态度满意度最高[5]。针对新疆的调查显示居民对县乡村三级医疗机构总的满意度呈递减趋势[6]。

纵观已有研究可知，一是学界对于就医满意度的测量多从单一指标出发，难以全面获取就医满意度信息，对于就医满意度测量存在偏差；二是现有研究对于就医满意度的解释多指向医疗因素，相对忽视了社会因素的认知作用，解释力略显不足；三是对于农业户籍人口的就医满意度关注不足，众所周知，就医满意度作为一种主观认知，既涉及到医疗技术与服务，也是社会问题的体现，如医患关系的紧张，医患冲突的存在就是就医满意度较低的表现，从根本上而言农业户籍人口对医疗机制的满意度实则折射出人民日益增长的医疗需求与医疗资源的不平衡不充分之间的矛盾。为此，笔者拟基于中国社会状况综合调查数据(CSS2013)①，将医疗技术与服务、社会认知等纳入就医满意度范畴，从多维指标出发探讨农业户籍人口就医满意度现状，并分析医疗技术与服务、社会认知等对农业户籍人口就医满意度的影响，以为提高农业户籍人口就医满意度提供借鉴。

二、理论基础与研究假设

1.医疗支出与保障与农业户籍人口的就医满意度

随着我国全民医保水平的不断提高，覆盖范围日益扩大等特点，老百姓的医疗获得感明显增加，研究揭示从新型农村合作医疗中实际受益的群体更可能对医疗制度更为满意[7]，而参合农民对新型农村合作医疗总体上较为满意[8]，这说明日益完善的医疗保障对于就医满意度具有积极影响，据此提出以下研究假设。

H1a：医疗支出对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H1b：办有医疗保险对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响。

2.医疗服务与农业户籍人口的就医满意度

影响就医满意度的因素众多，一般将之概括为个体层面因素、医疗资源与服务层面因素。一方面个体层面的收入水平与身体状况对于满意度具有显著正向影响[9]；另一方面医疗服务层面的影响因素对于满意度有显著影响，如将健康体检频次作为健康认知程度发现患者的健康认知对于患者的满意评价影响显著[10]。由于求医满意度来源于求医的过程，必然贯穿求医全过程，因此根据就医的过程可将就医体验分为就医距离、看病或手术预约时间、排队候诊时间、医疗费用等内容，据此提出以下研究假设。

H2a：良好的就医体验对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H2b：就医类型(层次)对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响。

3.社会认知与农业户籍人口的就医满意度

长期以来，就医满意度研究相对忽略了患者的社会认知，众所周知，就医满意度作为一种主观认知，体现出个人对于医疗系统的评价，以往的就医满意度未能将就医行为放在个人日常生活中加以考察，孤立看待求医行为，割裂求医满意度与生活的联系，我们认为农业户籍人口对于就医满意度的评价既与其医疗服务体验相关，也离不开其对于社会的总体看法，就医满意度在一定程度上折射出国家治理体系和治理能力现代化水平。据此提出以下研究假设。

H3a：医疗安全感对农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H3b：对医生信任水平对农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H3c：政府医疗卫生服务满意度对农业户籍人口就医满意度具有正向影响。

H3d：健康满意度对农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H3e：医疗保障满意度对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响；

H3f：生活满意度对农业户籍人口就医满意度具有正向影响。

三、变量与模型选择

1.变量选取

因变量是我国农业户籍人口的就医满意度，通过十点量表询问农业户籍人口对医护人员的态度、医生的水平、医生的医德、医院的环境、医院的设备、就医的秩序等六个指标来获取农业户籍人口对就医的满意程度，用1分表示非常不满意，10分表示非常满意。在统计分析时，我们对六个就医满意度指标求和作为总体的就医满意度。

解释变量主要分为以下几类。

一是医疗支出与医疗保障变量。其中医疗支出指受访者上一年全家医疗保健支出(如看病、住院、买药等的费用，不扣除报销部分)；医疗保险指受访者有无城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险(即新农合)等医疗保险。

二是就医体验与就医类型(层次)变量。众所周知，根据医院功能、设施、技术力量可对医院资质进行评定，等级越高的医院可能距离较远，但医疗水平与服务可能更为突出，因此针对受访者的就医距离、看病或手术预约时间、排队候诊时间、医疗费用等指标测量看病难易程度。就医层次主要了解最近一次选择何种医疗机构就医，分为村卫生室/社区卫生服务站、乡镇卫生院、农村县级医院、城市一二三级医院、私人诊所/医院。

三是社会认知变量。主要包括医疗安全感、对医生信任水平、对政府医疗卫生服务评价，健康满意度、医保满意度与生活满意度等，用 1-10分来表达农业户籍人口对健康、医疗保障，生活的满意程度，1分表示非常不满意，10分表示非常满意；用五点量表测量对医生的信任水平；用四点量表测量医疗安全程度。

个人层面的控制变量主要包括年龄、性别、受教育年限、政治身份、收入等。其中政治身份分为中共党员、共青团员与群众。样本特征如表1所示。

2.模型选择

在研究方法上，考虑到不同地区农业户籍人口对于就医总体满意度可能存在差异，故先采用随机效应方差分析检验不同省市农业户籍人口对就医总体满意度省际效应，发现 ICCρ值是0. 018，根据Cohen(1988)所建议的判断标准(根据Cohen(1988)所建议的判断标准，当0. 059>ρ≥0. 01时，为低度关联强度；当0.138>ρ≥0. 059时，为中度关联强度；当ρ≥0. 138时，为高度关联强度)，当0. 059>ρ≥0. 01时，为低度关联强度，说明不同省份农业户籍人口就医满意度并不存在显著地区差异，所以在统计方法上，农业户籍人口就医总体满意度主要采用一般线性模型( OLS)进行回归分析，所用模型如下。

Y =α+β1X1+β2X2+β3X3+… +βiXi+ε

其中，Y表示因变量，为连续定距变量，βi表示在其他解释变量保持不变的情况下，Xi每变化一单位对 Y平均影响，ε为误差项。

四、数据来源与样本特征

1.数据来源

本研究数据来源于中国社会状况综合调查数据(Chinese Social Survey，简称CSS)。该数据是中国社科院采用多阶段分层混合抽样在全国31个省、市、自治区获取样本地址，并利用地图地址抽样方法进行入户面访所得。在CSS2013调查问卷中设置测量人际信任程度的量表。由于本研究调查对象是最近一次到医疗机构就医的农业户籍人口，按照这一要求共有6968名调查对象符合要求，我们采用的统计分析软件是stata12.0版。

2.样本特征

通过十点量表对农业户籍人口就医满意度进行测量，1分表示非常不满意，10分表示非常满意。从农业户籍人口对于就医指标的平均满意度分值来看(图1)，农业户籍人口对医护人员的态度满意度为7.18、农业户籍人口对医生的水平满意度为6.99、农业户籍人口对医生的医德满意度7.16、农业户籍人口对医院的环境满意度为7.03、农业户籍人口对医院的设备满意度为6.74、农业户籍人口对就医的秩序满意度为7.14。

样本特征如表1所示。

图1 农业户籍人口就医满意度得分

五、实证研究结果及其分析

为了考察农业户籍人口就医满意度影响因素，针对农业户籍人口就医满意度构建四种模型，模型1是以个体控制变量为主的基准模型，模型2加入了医疗支出与医疗保险变量、模型3加入医疗服务与医疗类型变量，模型4加入医疗安全感、医生信任水平、健康满意度、医保满意度与生活满意度等社会认知变量，结果见表2。

由表2可知，模型的判定系数R平方从模型1的2.6%上升到模型4的30.2%，说明模型解释力不断提高，具体来看，在模型1中，仅有年龄、性别变量通过了显著性检验，其他变量在统计上均不显著，说明农业户籍人口就医满意度随着年龄增加而提高，控制其他变量时，农业户籍人口的年龄每增加1岁，则其就医满意度提高0.115个单位，相对于男性农业户籍人口，女性农业户籍人口的就医满意度低0.552个单位。而政治身份、教育与收入对于农业户籍就医满意度没有影响。

在模型2中，农业户籍人口的医疗支出与有无社保对其就医满意度影响不显著，但是一旦加入其它变量，医疗支出变量在统计上变得显著。在模型3中，农业户籍人口上一年全家医疗支出越高，则其就医满意度越高，但是影响较为有限，这可能与医疗支出可报销有关；就医机构类型对于农业户籍人口的就医满意度具有显著正向影响，表现为就医的医院等级越高，则其就医满意度越高；在就医体验因素中，看病或手术预约时间、排队候诊时间与就医费用对于农业户籍人口就医满意度具有显著负向影响，这与现实情况较为吻合，而就医距离对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响，也就是就医距离越远，就医满意度越高，为何如此？我们认为这与农业户籍人口就医选择的医疗机构层次有关，如前所述，农业户籍人口就医的机构层次越高，则其就医满意度越高，而由于优质的医疗资源更为集中在大城市，对于大部分农业户籍人口而言，距离优质医疗机构较远，要接受更好的医疗服务只能“舍远求医”。因此研究假设H2a与研究假设H2b被统计结果所支持。

在模型4中，社会认知因素能够解释农业户籍人口就医满意度20.6%的因素，其中医疗安全、政府医疗评价、对医生的信任水平、健康满意度、医保满意度与生活满意度对于农业户籍人口就医满意度具有正向影响。具体来看，农业户籍人口医疗安全感每提升1个等级，则其就医满意度提高1.642个单位；农业户籍人口对政府医疗卫生服务评价每提升1个等级，则其就医满意度提高1.662个单位，农业户籍人口对医生信任水平每提高1个等级，则其就医满意度提高2.641个单位；农业户籍人口的健康满意度每提高1个等级，则其就医满意度提高0.165个单位；农业户籍人口的医保满意度每提高1个等级，则其就医满意度提高0.727个单位；农业户籍人口的生活满意度每提高1个等级，则其就医满意度提高0.937个单位，研究假设H3a、H3b、H3c、H3d、H3e与H3f均被统计结果所支持。

表2 农业户籍人口就医满意度的回归分析

*p< 0.05,**p< 0.01,***p< 0.001；

a参照组是中共党员。

六、结论与启示

从多维就医满意度指标出发，针对医护人员的态度、医生的水平、医生的医德、医院的环境、医院的设备、就医的秩序考察农业户籍人口就医满意度，统计分析发现农业户籍人口就医满意度受到就医体验与社会认知的双重影响，这种影响对农业户籍人口就医满意度存在差异，具体可得出如下结论：

一是年龄、性别对于农业户籍人口就医满意度具有显著影响，但是这种影响非常有限。年龄越大的农业户籍人口就医满意度越高，这可能与年长者对于医疗的需求更为旺盛有关；男性的就医满意度要高于女性。

二是就医成本会影响就医满意度，一方面农业户籍人口的就医时间成本越高，则就医满意度越低，如预约与排队候诊时间过长无疑会降低就医的满意度；另一方面农业户籍人口就医费用越贵，则就医满意度高，即上一年家庭的医疗支出对就医满意度具有正向作用，但是这种影响较为弱；同时农业户籍人口就医层次越高，则就医满意度越高。

三是农业户籍人口主观社会认知对于就医满意度具有较高的解释力，医疗安全、对政府医疗服务的评价、医生信任水平、健康满意度与社保满意度、生活满意度对于求医满意度具有较强的解释力。

上述研究结论具有多方面的启示意义：一是针对就医时间太长的问题，建议变“两长”为“两短”，减少看病或手术预约时间，减少排队候诊时间，可通过优化就医流程来提高农业户籍人口就医满意度；二是针对就医费用太贵等问题，深化医疗改革，建立更为完善的医疗保障体系减轻农业户籍人口的就业成本；三是提升农业户籍人口就医满意度要从解决医疗资源的不平衡不充分方面入手，理性看待求医过程，增进医患信任关系。深入推动医疗服务，持续增强农业户籍人口健康获得感。