腓骨近端截骨联合关节腔注射几丁糖治疗早中期内侧间室膝关节骨性关节炎的临床效果

2019-10-10何君源唐剑邦郑炜宏高大伟吴宇峰

中国医药导报 2019年21期

何君源唐剑邦郑炜宏高大伟吴宇峰

[摘要] 目的研究腓骨近端截骨聯合关节腔注射几丁糖治疗早中期内侧间室膝关节骨性关节炎的临床效果。方法回顾性分析2016年1月～2017年12月广东省中山市中医院收治的83例早中期内侧间室膝关节骨性关节炎患者的临床资料，根据治疗方式不同分为观察组和对照组，观察组42例采用腓骨近端截骨联合关节腔内几丁糖注射治疗，对照组41例单纯采用腓骨近端截骨治疗。分析并比较两组患者术前一般资料、手术临床资料、视觉模拟评分（VAS）、骨性关节炎指数（WOMAC）评分、美国膝关节协会评分（AKS）的变化。结果两组患者疼痛至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）;两组患者术前VAS、WOMAC及AKS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后1、3、6个月VAS评分、WOMAC评分逐渐降低，而AKS膝关节及膝功能评分逐渐增加，与术前比较差异均有统计学意义（均P < 0.05），且观察组术后1、3、6个月VAS评分、WOMAC评分均低于对照组，而AKS膝关节及膝功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。结论腓骨近端截骨联合关节腔注射几丁糖治疗早中期内侧间室膝关节骨性关节炎，可明显缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，延缓膝关节骨性关节炎进程。

[关键词] 腓骨近端截骨;几丁糖;膝关节骨性关节炎;关节腔注射

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0073-04

Clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint

HE Junyuan TANG Jianbang ZHENG Weihong GAO Dawei WU Yufeng

The Third Department of Orthopaedics， Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint. Methods The clinical data of 83 patients with early and middle medial compartment knee osteoarthritis admitted to Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the different treatment， the patients were divided into observation group and control group. In the observation group， 42 cases were treated with proximal fibula osteotomy combined with intra-articular chitin injection， while in the control group， 41 cases were treated with proximal fibula osteotomy alone. The changes of preoperative general data， surgical clinical data， visual analogue score （VAS）， WOMAC score and American knee association score （AKS） were analyzed and compared. Results There were no statistical significances in the comparison of pain to operation time， operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups （P > 0.05）. Comparison of preoperative VAS， WOMAC and AKS scores between the two groups showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score and WOMAC score decreased gradually at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group， while AKS knee and knee function score increased gradually， with statistically significant difference from that before surgery （P < 0.05）; VAS scores and WOMAC scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， while AKS knee and knee function scores were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Proximal fibular osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity for the treatment of early and middle medial compartment knee osteoarthritis can significantly relieve knee pain， improve knee joint function， and delay the process of knee osteoarthritis.

[Key words] Proximal fibular osteotomy; Chitosan; Knee osteoarthritis; Intra-articular injection

膝关節骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是关节软骨退变、破坏，软骨下骨质硬化、增生，引起关节疼痛、肿胀、功能障碍和关节畸形的慢性退行性疾病[1]。随着人口老龄化进程的加快，KOA发病率逐年上升，其严重影响中老年人的生活质量，给家庭和社会造成重大负担[2]。临床上根据病变部位和严重程度，结合Kellgren-Lawrence[3]分级选择个体化、阶梯化治疗[4]，早中期KOA患者可选择口服药物、关节腔内注射药物、关节软骨修复或关节镜下清理等，下肢力线应力分布异常的患者可行股骨远端截骨、胫骨近端截骨、腓骨近端截骨等，终末期KOA患者可选择单髁膝关节置换术（UKA）或全膝关节置换术（TKA）等。由于假体生存率有限，TKA和UKA术后面临二次翻修，对患者和医生造成重大挑战[5]，而药物治疗对有些KOA患者缓解疼痛和改善膝关节功能并不理想。近年来随着“保膝”理念的发展，腓骨近端截骨术通过改变力线，最大限度保留膝关节，起到缓解KOA临床症状，延缓KOA发展进程的作用，引起许多专家学者的重视。本研究通过观察研究腓骨近端截骨与联合关节腔内注射几丁糖治疗早中期内侧间室KOA的临床效果，旨在为治疗KOA提供新的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2017年12月广东省中山市中医院收治的83例早中期内侧间室KOA患者的临床资料，纳入标准：①符合KOA诊断标准[6]：近1个月来反复膝关节疼痛;X线片显示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成;年龄 ≥50岁;晨僵时间≤30 min;活动时有骨擦音（感）;②KOA以内侧间室病变为主;③膝关节稳定性良好，无明显脱位改变，外侧间室及髌股关节良好;④膝关节屈曲活动度>90°，屈曲挛缩畸形<10°，内翻畸形<10°;⑤保守治疗无效，症状未见缓解;⑥未伴有心脑肝肾等其他严重系统疾病。排除标准：①有炎症或感染性关节疾病;②凝血功能障碍患者;③近期有接受膝关节腔注射治疗。按照治疗方法不同分为观察组（42例）和对照组（41例）。两组患者术前性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

对照组单纯采用腓骨近端截骨治疗：取平卧位，患侧大腿根部绑止血带，常规消毒铺巾，选择腓骨后外侧入路，以腓骨头下6 cm为中心，长约4 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，从腓骨长肌与比目鱼肌间隙进入，暴露腓骨，使用骨膜剥离器剥离所需截骨的腓骨段，注意避免腓骨周围血管神经损伤，使用克氏针在预先截骨处钻孔，截骨长度约2 cm，然后骨刀凿断两端，修整腓骨断端，用骨蜡封闭，生理盐水冲洗创口，确认无出血后，逐层缝合，松开止血带，无菌敷料加压包扎。

观察组采用腓骨近端截骨联合膝关节腔内几丁糖注射治疗，如上腓骨近端截骨后，膝关节腔注射几丁糖：时间为腓骨近端截骨术后第2天，复查血常规未见明显异常，患者术后未见明显不适，取平卧位，选取髌骨外上为穿刺点，以注射点为中心常规消毒，5 mL注射器针头进入关节腔，先回抽确认，然后注射几丁糖（2 mL/支，上海其胜生物制剂有限公司，生产批号：20151208），2周1次，共注射3次。

腓骨近端截骨术6～8 h后，可进行踝关节的背伸和屈曲锻炼，术后第1天进行直腿抬高锻炼，练习股四头肌力，并下床适当负重活动，在不加剧术区疼痛和影响睡眠情况下，逐渐增加锻炼次数和强度，术后1周正常行走。

1.3 观察指标和评定标准

①观察两组患者疼痛至手术时间、手术时间、术中出血量和住院时间。②术后第1、3、6个月进行门诊复诊，拍患侧膝关节负重正侧位X线，评估股骨内髁和胫骨内侧平台间隙变化情况，记录两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]及美国膝关节协会评分（AKS）[8]。其中，VAS：0分表示无痛;1～3分表示有轻微疼痛，可以忍受;4～6分表示疼痛并影响睡眠，但是尚能忍受;7～10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响睡眠、食欲;骨关节炎指数评分（WOMAC）[9]，包括疼痛、僵硬和关节功能3个方面;AKS包括膝评分和功能评分两部分，膝评分分为疼痛、活动度和稳定性，功能评分包括行走能力和上下楼能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的计量资料，组内比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用重复测量方差分析，组间比较采用配对样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者疼痛至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者VAS、WOMAC及AKS评分比较

两组患者治疗前VAS、WOMAC及AKS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），术后1、3、6个月VAS评分、WOMAC评分逐渐降低，而AKS膝关节及膝功能评分逐渐增加，与术前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），且观察组术后1、3、6个月VAS评分、WOMAC评分均低于对照组，而AKS膝关节及膝功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

KOA是由代谢、生物力学等多种因素作用下造成软骨细胞、软骨下骨和细胞外基质合成及降解正常偶联失衡导致的，严重时可造成膝关节疼痛、功能障碍及关节畸形[10-11]。张英泽等[12]认为膝关节不均匀沉降是膝关节内侧间室骨关节炎发生发展的关键因素，由于胫骨平台外侧有腓骨支撑，使得内侧间室沉降进一步加重，内侧间隙狭窄加剧，导致KOA进程加快。腓骨近端截骨术可以减轻胫骨平台外侧腓骨的支撑力量，从而改变股骨髁和胫骨内侧平台的相对关系，进而使膝关节内外侧间室的应力重新分布[13-14]。有研究[15-16]表明，在正常负重中立位情况下，内侧膝关节间室承受的压力负荷为60%～75%，腓骨近端截骨后内侧间室压力负荷可减少21.57%，而外侧间室压力负荷可增加12.92%，通过手术早期可减轻患者KOA疼痛症状，后期可改善膝关节功能。几丁糖是一种结构与关节液中糖或多糖类似、活性较高的聚乙酰氨基葡聚糖[17]。其物理性状类似关节液，具有黏弹性和润滑性，关节腔注射几丁糖能够防止关节的粘连与僵硬，延缓关节退变[18-19]。

本研究结果显示，两组患者疼痛至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间等临床资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），由于观察组和对照组均采用腓骨近端截骨，且观察组术后第2天在膝关节腔内注射几丁糖，因此两组临床资料基线一致，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后两组患者VAS评分均降低，术后1、3、6个月观察组较对照组疼痛明显有缓解（P < 0.05），可能几丁糖注射后，其良好的生物屏障作用防止了炎性细胞对软骨的侵害，同时进一步减轻了滑膜的炎性病变，使膝关节疼痛减轻，因此与没有使用几丁糖的患者比较，观察组的膝关节疼痛缓解明显。术后1、3、6个月观察组WOMAC评分较对照组降低更为明显（P < 0.05）。由于腓骨近端截骨后，胫骨平台外侧腓骨支撑力量减弱，导致股骨内外髁和胫骨平台之间的应力重新分布，膝关节内侧间室的压力负荷减轻，对软骨及滑膜的刺激降低，进而缓解膝关节的疼痛，改善关节的功能，此外几丁糖可以防止关节纤维的黏连[20]，对减轻膝关节的僵硬有很大的帮助，因此术后WOMAC评分观察组较对照组降低明显。术后1、3、6个月观察组AKS膝关节评分和膝功能评分较对照组有明显提高（P < 0.05），由于患膝疼痛缓解，患者膝关节活动可能逐渐增加，包括起立蹲下和上下楼梯等动作增多，进一步可使膝关节的活动范围较前增加，因此行走能力和上下楼梯的能力较前提高，故观察组AKS评分较对照组提高明显。

总之，腓骨近端截骨联合关节腔注射几丁糖治疗早中期内侧间室膝关节骨性关节炎可以缓解膝关节疼痛症状，改善功能，延缓KOA进程。由于随访时间较短，远期疗效有待进一步深入研究。

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