王乃金 应浩杰 史进 周文广 苏珂

肝血管瘤为常见的良性肝脏肿瘤，发病率约0.4%～20.0%，治疗方式多样，包括血管瘤剥除术、肝动脉介入栓塞术(TAE)、射频消融、肝动脉结扎、肝移植等[1]。以往的相关研究更为关注肝血管瘤治愈率、住院等指标[2]，缺乏术后长时间随访。血管瘤剥除术与TAE治疗肝血管瘤疗效较为确切，本研究采用血管瘤剥除术与TAE各治疗40例肝血管瘤患者，并进行了较长时间随访，比较两组近期指标与远期随访结果，旨在为肝血管瘤的临床治疗方案的选择提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取本院2015年1月—2018年1月收治的80例肝血管瘤患者，按随机数字表法分为剥除组与介入组，各40例。剥除组男23例，女17例；年龄36～63岁，平均年龄(45.21±7.69)岁；病程1～6年，平均病程(3.18±0.76)年；瘤体直径6～9 cm，平均直径(8.60±1.20)cm；单发病变18例，多发22例；瘤体位置：肝左叶17例、肝右叶11例、双侧22例。介入组男21例，女19例；年龄33～61岁，平均年龄(45.66±8.18)岁；病程1～5年，平均病程(3.07±0.81)年；瘤体直径5～10 cm，平均直径(8.43±1.31)cm；单发病变19例，多发21例；瘤体位置：肝左叶16例、肝右叶13例、双侧21例。两组性别(χ2=0.202，P=0.653)、年龄(t=0.253，P=0.801)、病程(t=0.626，P=0.533)、瘤体直径(t=0.605，P=0.547)、病变情况(χ2=0.050，P=0.823)、瘤体位置(χ2=0.220，P=0.896)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经CT或MRI增强扫描确诊为肝血管瘤；②瘤体直径5～10 cm，有自觉临床症状，或近期增大明显者，有要求手术治疗意愿者；③签署知情同意书。

排除标准：①伴严重心、肺、肾、内分泌、免疫系统疾病者；②伴凝血异常者；③伴先天身体残疾、精神病者；④有麻醉禁忌证者；⑤未完成随访者。本研究获得本院医学伦理委员会审核批准。

二、治疗方法

(一)剥除组 实施血管瘤剥除术：患者取平卧位，气管插管静脉复合麻醉，根据血管瘤在肝内部位，选用合适的切口，位于右肝叶选用右侧肋缘下斜切口或“L”形切口，位于左肝叶选用上腹正中切口或“八”形切口，左半肝适当方向延长切口。进腹后游离肝脏周围韧带，充分游离肝脏，显露肝血管瘤，解剖第一肝门，于左右肝血管分叉处，贴肝实质显露，预置阻断带。治疗左半侧肝血管瘤时，阻断左半侧肝血流；治疗右半侧肝血管瘤时，阻断右半侧肝血流。根据血管瘤大小，必要时解剖第二肝门，将肝静脉预置阻断带，预防肝静脉出血。于距瘤体边缘处正常肝组织1 cm剥离肿瘤，先切开肝被膜，钝性分离至瘤体表面，沿瘤体和正常肝组织间隙钝性分离，遇肿瘤供应血管时用钳夹切断、结扎。从浅入深剥除肝血管瘤，出现活动性出血时予缝扎止血。肝断面较大者予8字缝合，创面较大残腔可用大网膜填塞缝合。仔细止血，肝周放置引流管，关腹。

(二)介入组 采取TAE：改良Seldinger穿刺技术，经股动脉导管置入超滑导丝，导丝引导下，导管超选择性至血管瘤供血血管，DSA下造影确定为瘤供血管后，经导管缓慢注入栓塞剂(平阳霉素与超液化碘混悬液)进行栓塞，注入速度0.5 mL/s。对有多个瘤供血管的，分予栓塞，确认栓塞满意后，用明胶海绵颗粒栓塞近端供血动脉，20 min后行肝动脉和固有动脉造影，确认栓塞良好后拔管，穿刺点压迫止血。

三、疗效标准

手术治疗：顺利切除瘤体为治愈；介入治疗：瘤体体积较术前缩小≥40%为治愈。

四、观察指标

(一)围手术期指标 比较两组手术时间、住院时间。

(二)并发症 记录两组术后并发症发生情况，近期(术后6个月内)并发症包括切口脂肪液化(穿刺部位血肿)、残腔积液、感染(肺部、胆道)；远期(术后6个月后)并发症包括肝区疼痛、肝功能异常等。

(三)随访结果 两组均由从院后开始随访(电话+门诊复查)，截至2018年12月，记录两组随访期间复发情况。复发：经CT或MRI检查发现肝血管瘤瘤体增大或出现新发病灶。

五、统计学方法

结 果

一、手术疗效

剥除组40例患者均顺利完成手术，治愈率100%；介入组中有6例患者因瘤体较术前缩小不足40%，于术后2～4个月再次行介入治疗，治愈率85%(36/40)。剥除组治愈率显著高于介入组(校正χ2=4.505，P=0.034)。

二、围手术期指标

剥除组手术时间与住院时间均显著高于介入组(P<0.001，见表1)。

表1 两组手术时间、住院时间的比较

三、近期并发症

2组术后近期并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组术后近期并发症发生率的比较n(%)

注：*表示连续校正χ2检验

四、远期并发症

剥除组远期并发症总发生率显著低于介入组(P<0.05，见表3)。

表3 两组术后远期并发症发生率的比较n(%)

注：*表示连续校正χ2检验

五、随访结果

剥除组随访时间11～45个月，平均随访(30.57±9.85)个月，截至2018年12月，有2例患者失访；介入组随访10～46个月，平均随访(28.89±10.22)个月，截至2018年12月，失访3例。两组随访时间的差异无统计学意义(t=0.724，P=0.471)。剥除组随访期间无患者复发，介入组复发6例(16.22%)，差异有统计学意义(校正χ2=4.676，P=0.031)。

讨 论

肝血管瘤以海绵状血管瘤最常见，发病机制尚不明确，多认为与内分泌失调、血管先天性发育异常等因素有关[3]。肝血管瘤生长缓慢，稳定性高，目前临床普遍认为直径5 cm以内、无临床症状的肝血管瘤不必治疗。本研究中入选患者的瘤体直径均>5 cm，有自觉临床症状，符合手术适应证。别玉坤等[4]的研究报道了腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术治疗肝血管瘤的疗效比较，顾亚奇[5]则报道了外科手术切除与TAE治疗肝血管瘤的疗效比较，均表明手术效果良好，并发症相对少。

我们将血管瘤剥除术与TAE治疗肝血管瘤进行对照研究，发现后者在近期疗效方面有一定优势，特别是中小型血管瘤，具体表现为手术时间短，创伤小，住院时间也相对较短；剥除术虽然创伤大，但在远期预后方面则优势明显，不仅肝区疼痛、肝功能异常等远期并发症的总发生率显著降低，复发率也相对较低，显示出较好的临床治疗价值。

TAE是基于其治疗肝癌的经验推广，其通过栓塞动脉促使瘤体内血栓形成、血栓纤维化从而达到硬化、缩小血管瘤的目的。但与肝癌相比，肝血管瘤中心区域的动脉血供少，在血供方面与肝癌存在较大差异，故治疗效果并不理想。

Igarashi等[6]认为，肝血管瘤会对周围肝组织造成压迫，形成疏松间隙，沿该间隙钝性分离即可使瘤体完整剥除。吴宝强等[7]研究发现，血管瘤剥除术治疗肝血管瘤有利于减少对正常肝组织的损伤，肝损害轻，肝功能恢复快。本研究中，剥除组的远期肝区疼痛与肝功能异常较介入组明显减少，与上述研究结论一致。值得注意的是，TAE并非根治性切除，病灶仍在，术后若形成侧支循环，则可能会使血管再通而导致复发。赵康路等[8]研究指出，栓塞术后部分患者的肝组织及肝内外胆道遭到严重损伤，且有肝异位栓塞及胆管供血血管栓塞造成严重并发症之虞，使术后风险增大，故TAE治疗肝血管瘤具有一定的时效性。而血管瘤剥除术为根治性切除，可完整剥离病灶，故远期复发率相对更低。本研究中，剥除组最长随访时间达46个月，仍无复发，可见血管瘤剥除术的术后复发风险极低。研究发现，肝血管瘤患者随瘤体直径增大，TAE治愈率越低，复发率越高，建议巨大血管瘤可先行介入栓塞治疗缩小瘤体，再行血管瘤剥除术[9]。

综上，TAE治疗肝血管瘤近期疗效方面有一定优势，特别是对中小型肝血管瘤，具有创伤小、恢复快的优点。血管瘤剥除术是治疗肝血管瘤安全、有效的手术方式，其对肝功能损害轻，虽手术时间稍长，术后恢复稍慢，但远期并发症少，复发率低，远期预后更佳。