冯文秋 迟红卫 陈艳芳

肝脏检查有多种方法。目前,最敏感特异的是核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)，病变检出率和肝内疾病的准确诊断可通过增强扫描得以显著提高[1]。随着对肝脏占位性病变MRI特征性表现的了解日益深入，传统的普通对比剂不能满足肝脏非典型影像表现的诊断要求，尤其是对肝内小病灶的诊断，强化方式不明确不能有效进行诊断[2-3]。为了满足临床方面的要求，科学家们热衷于对肝脏特异性MRI对比剂的研发，钆塞酸的出现为科学家们带来了希望[4]。钆塞酸同时具有普通常用对比剂的特性和肝细胞特异性摄取的胆总管造影剂的性能。经过钆塞酸注射后，病变的特征性表现改善明显。钆塞酸用于肝硬化患者具有重要的意义，尤其是增强扫描血管期与肝胆管期相结合尤为典型，通过对比肝胆期强化情况，能够有效提高肝内占位性病变的检出率和诊断准确率[5-6]。因此，本研究旨在分析钆塞酸对小肝癌的鉴别诊断，进一步探讨钆塞酸在肝内疾病诊断中的临床应用价值。

资料与方法

一、数据来源

选取2014年5月至2016年5月于本院MRI扫描发现肝内存在小病灶(直径<3 cm)的57例患者，对比剂采用钆塞酸。患者均在检查后一周内进行病理活检或手术后病理证实，本研究对象男性39例、女性18例，年龄在33～62岁之间，本次研究方案经本院伦理委员会认可且患者均签署知情同意书。

二、扫描方案

研究设备为飞利浦3.0T 双源 MRI 扫描仪与8通道体相控阵线圈。采用THRIVE序列动态增强扫描，扫描层厚为8 mm，层间距0.5 mm，视野320×320，扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T1抑脂增强扫描，增强扫描对比剂采用肝特异性MRI对比剂钆塞酸经静脉团注，剂量为0.1 mL/kg，流速为2 mL/s，再注射25 mL生理盐水。动脉期在注射对比剂后20 s进行采集、静脉期在注射对比剂后60 s采集、平衡期在注射对比剂后2 min采集、特异性对比剂的肝胆期在注射对比剂后20 min采集。TR1700ms、TE90ms、翻转角90°、层厚度6 mm、矩阵120X192、b 值分别为0和 800 s/mm2。通过 MR 数据对工作站进行定量分析,以评估 T2 信号强度 (SI)在肝实质和肝脏病变中的变化,分别计算注射对比剂前后肝实质和病灶的信号强度(SI)变化情况及变化信号强度△|SI|。

三、统计方法

采用PRISM 7进行统计学处理，计数资料采用例数及构成比(%)表示，计量资料用平均数±标准差表示，两组之间比较采用配对卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、研究对象的基本情况

本研究对象的57例患者，经证实其中小肝癌27例(47.4%)、小血管瘤19例(33.3%)和小转移瘤11例(19.3%)。病灶直径<1.5 cm共27例(分别为11、9、7例)、1.5～3.0 cm共30例(16、10、4例)。与用钆塞酸增前相比，小肝癌在T1WI表现为低信号，增强扫描动脉期明显强化、静脉期及延迟期持续性强化，肝胆期表现为无强化，此特点可用于鉴别良性病变。

二、对比剂注射前后肝实质和小病灶信号强度(SI)情况

信号强度(SI)在肝内小肝癌、小血管瘤和小转移瘤注射对比剂前后变化中发现，小血管瘤易与其他疾病鉴别，但小肝癌易与小转移瘤相混淆，小血管瘤在肝胆期前表现为持续性强化，病灶信号强度仅在肝胆期才出现明显减低现象。(见表1)

三、对比剂注射后肝胆期肝内病灶SI变化及斜率

通过对肝胆期肝内小病灶SI变化及肝胆期信号变化斜率K对比发现，小肝癌与小转移瘤在肝胆期信号强度变化差异不大，差异不具有统计学意义(P>0.05)，但在肝胆期信号强度变化的斜率K差异具有统计学意义(P<0.05)，小肝癌斜率K<-1、而小转移瘤的斜率K>-1。(见表2)

表1 注射对比剂前后肝实质和小病灶SI的变化情况

注：小血管瘤与肝实质、小肝癌和小转移瘤在平扫、动脉期、静脉期和平衡期的SI变化对比：*P<0.05；小肝癌与小转移瘤在平衡期的SI变化对比：#P<0.05

表2 注射对比剂后肝胆期肝内病灶信号强度变化及斜率对比

注：*表示小肝癌肝胆期信号强度变化斜率与小转移瘤比较，P<0.05。

讨 论

如今，MRI已成为肝成像最主要的方法之一，而注射钆塞酸使得病变的特征性表现明显改善，从而提高了肝内占位性病变的诊断准确率[7]。钆塞酸经静脉注射后有50%进入肝细胞内，是一种肝特异性对比剂，注射20分钟后肝胆期肝实质强化程度最高。基于此，钆塞酸能够对肝细胞的摄取功能进行评估，通过使用钆塞酸能够进一步对肝实质内病灶进行诊断[8-9]。

本研究发现，小肝癌易与小转移瘤相混淆，与血管瘤易鉴别，小血管瘤在肝胆期前表现为持续性强化，仅在肝胆期才出现明显减低现象。普通对比剂增强扫描肝癌表现为快进快出样强化，但对于小病灶的肝癌和转移瘤强化方式不易区分。钆塞酸注射后,部分先进入细胞外空间,由肾脏排出。在此期间,它与普通的对比剂没有太大的区别，造影剂和血浆蛋白结合的剩余部分，通过有机阴离子转运蛋白(OATP)转运到肝细胞中，被库普弗细胞等所吸收，最后由胆道系统所排出，肝胆期的信号强度最高[10]。据报道[11]，肝胆期病灶显示最为清晰，对肝内病变具有更高的诊断率，肝内小病灶的血管瘤易与其他疾病相鉴别，仅通过强化表现方式很难鉴别小肝癌和小转移瘤，本研究与此观点一致。

本研究发现小肝癌与小转移瘤在肝胆期信号强度变化的斜率K差异具有统计学意义(P<0.05)，小肝癌斜率K<-1、而小转移瘤的斜率K>-1。据报道[12-14]，肝内小肝癌病灶早期血供情况并不明显，无动脉期的增强和门静脉期的冲洗，动脉期亦无明显的强化方式，很难通过传统的成像方式将它们与其他疾病相鉴别，即使使用钆塞酸增强效果也并非特别理想，但此方法较普通对比剂多一肝胆期，该期能够较好的反应肝功能，肝胆期SI变化在诊断小病灶时优势显著，尤其是肝胆期信号变化的斜率更具有临床意义。

其他肝脏特异性造影剂如超顺磁性氧化铁(SPIO)，是一种组织特异性MR成像对比剂，由肝脏中的库普弗细胞摄取；然而，大多数分化良好的小肝癌在肿瘤和非肿瘤组织中具有相似数量的库普弗细胞[15]。因此，仅通过SPIO增强的MR成像很难区分发育异常的结节的小肝癌。Sonazoid是一种脂质稳定的全氟丁烷悬浮液，也被库普弗细胞吸收。根据最近的一份报告[16]，13例小肝癌中只有3例在库普弗细胞显示灌注缺损，因此用这种方法诊断血管内小肝癌也是有限的。而本研究发现，使用钆塞酸作为对比剂后，在57例患者中，小肝癌能够通过注射对比剂前后肝实质和小病灶SI的变化情况来与小血管瘤区别；此外，小肝癌还能通过肝胆期信号强度变化的斜率K与小转移瘤区别。

综上所述，在注射对比剂钆塞酸后20 min的肝胆期对病灶显示效果最佳，有利于提高病灶的检出率和诊断率，肝胆期小血管瘤易与其他疾病鉴别，想要最大程度提高小肝癌的诊断率需要对病灶肝胆期信号强度变化进行动态评估，尤其是肝胆期信号强度变化的斜率更有助于提高小肝癌的诊断准确率。