胡艳群，钟薇

脑卒中作为临床上一种致残率高、致死率高的疾病，吞咽功能障碍是其并发症中的一种，发生率高达22%～65%［1］，病人易出现脱水、吸入性肺炎、营养不良等并发症［2］，生活质量受到严重影响，病人因吞咽功能发生改变易出现焦虑抑郁等不良情绪，有研究表明脑卒中伴吞咽功能障碍者焦虑抑郁的发生率高达40%～50%［3］。集束化护理是将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案，常常包括3～5项简单明确而且操作性强且能被临床实践接受的循证实践措施，它们共同实施比单独执行更能提高病人的结局［4］。集束化护理方案的理论依据是变革理论，在实施集束化护理过程中，应通过变革理论提高执行力和依从性，促进病人结局向积极方向转变［5］。集束化护理方案是临床最佳证据的最优组合［6］，采用“全有或全无”原则来评价［7］，护理人员借助医院信息管理系统使用电子条目核对完成与否或设计护理日志单以打钩方式完成记录［8］。目前广泛应用于胃大部切除术后胃瘫综合征［9］、结直肠癌［10］、先兆流产［11］、小儿股骨干骨折下肢皮牵引［12］等病人，结果显示可改善负面情绪、生活质量。脑卒中已成为危害人类身心健康最常见的致残疾病之一［13］，目前集束化护理对脑卒中病人的研究主要集中在康复训练效果［14］、营养状况及再入院率［15］等方面的探讨，对脑卒中病人伴吞咽功能障碍病人生活质量及负面情绪的研究较少，本研究探讨集束化护理对脑卒中伴吞咽功能障碍病人生活质量及焦虑抑郁的影响，为今后集束化护理在临床工作中的实施提供相应依据。

1 资料与方法

1.1一般资料采用方便抽样法抽取2016年3月至2017年3月在海南省人民医院住院的92例病人为本研究的调查对象。纳入标准：①经CT或MRI确诊并经临床医生最终诊断为脑卒中，存在吞咽功能障碍的病人；②有一定的阅读理解能力，沟通无障碍；③知情同意参加本研究。排除标准：①意识模糊不能完成自评量表者；②存在精神障碍及严重并发症者。按照入院号采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各46例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2调查方法责任护士在干预前1d、干预8周后指导所有的调查对象填写一般情况调查表、SF-36生活质量量表、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS），并评估肢体肌力、吞咽功能。对照组实施常规护理措施，观察组在对照组护理基础上实施集束化护理。

1.3护理干预方法

1.3.1成立干预小组 干预小组成员包括4名工作满2年的护士、2名心理治疗师、2名医生，对小组成员进行统一的专业培训、统一指导语，增强沟通表达能力及协调性。

1.3.2干预措施 对照组普通干预措施内容如下：（1）心理干预措施：采取听说结合的方式，认真倾听，给予病人的痛苦烦恼理解，通过解释、说明的方式让病人了解疾病的相关知识，树立正确的疾病认识态度，提高自身免疫力。同时，要加大对病人行为和言行的关注，实时适当的给予鼓励。（2）肢体肌力训练：由四肢肌力最小运动量开始训练，逐渐增加训练强度，病人根据指示完成各项动作，每天训练1次，每次20 min。（3）吞咽功能训练：吞咽活动相关的基础训练、适应及补偿技术训练。吞咽活动相关的基础训练内容如下：舌肌功能训练如嘱病人做伸舌、缩舌、舌左右摇摆等主动舌运动，对舌不能主动运动病人用压舌板按摩舌体或者用纱布缠裹舌体进行舌被动运动；下颌运动训练，如主动或被动开颌、闭颌等；唇部运动，如张口、闭唇、鼓气、左右漱气等动作；以上每个动作每次持续5 s，连续5～10次，每天3次。根据病人吞咽障碍情况及耐受程度进行适应补偿技术训练，内容如下：指导病人左侧、右侧转头做侧方吞咽；指导病人吸气、屏住呼吸、吞咽动作；深吸气后屏气5 s然后做清嗓动作如发长“a”音，反复5次。以上每个动作20下，每天3次。

观察组在普通干预的基础上进行集束化护理，确定以下方案：（1）心理干预措施：在普通干预措施的基础上配合音乐电流综合疗法［16］：利用音乐、电流、医护人员语言诱导结合的方式来达到使病人身心放松、情绪舒缓的目的。选择舒缓，令人安详的乐曲作为治疗中的音乐，电流频率要控制在一定范围内，并采取不同力度的混合电流方式进行。若病人出现不适或不满表情，立即询问观察或停止，每天1次。（2）肢体肌力训练：在普通干预措施的基础上配合针灸辩证治疗［17］，所有穴位均采用平补平泻手法，得气后不行针，保留针30 min。每日针刺1次，每周5次，间隔2 d后继续针刺治疗。（3）吞咽功能训练：在普通干预措施的基础上配合神经肌肉电刺激［18］。具体如下：采用YS 1002C型吞咽神经和肌肉电刺激仪，选用双向方波、波宽70 ms，脉冲频率20～100 Hz，输出电流0～30 mA。设置双通道，其中一个通道2个电极片贴于喉结上，另一个通道的2个电极片水平方向贴于喉结下，但对伴有原发性会厌谷滞留和喉结移动功能障碍的病人，可将通道Ⅰ的电极片水平贴于喉结上方，通道Ⅱ的电极片竖直贴于喉结下方。操作时，根据病人感觉以0.5 mA增量调节不同的觉咽部肌肉有震动感，直至病人能够承受的最大输出值为宜。每次电刺激治疗时间为20 min，每天2次。

1.4指标观察干预前1 d、干预8周后由责任护士指导填写SF-36生活质量量表、SAS量表、SDS量表，并评估肢体肌力、吞咽功能。观察指标：①本研究SF-36生活质量量表［19］使用方积乾翻译的中文版量表，36个条目，8个维度：生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能、精神健康。各维度得分为0～100分，得分越高，生活质量越好。得分＜72分、72～117分、＞117分依次判断生活质量水平差、中等、好。李栋等［20］将SF-36量表应用于老年人进行信效度分析，研究结果表明组内相关系数均＞0.05，整个量表的Cronbach’α系数为0.780，信效度良好。本次调查的Cronbach’α系数为0.803。②SAS［21］共包含20条目，采用Likert4级评分，国内SAS得分50～59分、60～69分、≥70分依次判断为轻、中、重度焦虑。叶瑞繁等［22］SAS量表内部一致性良好，Cronbach’α系数为0.832，信效度良好。本次调查的Cronbach’α系数为0.817。③SDS［22］于1965年由Willianm和W.K.Zung共同编制，20个条目，采用Likert4级评分，我国SDS得分53～62分、63～72分、≥72分依次判断为轻、中、重度抑郁，Samakouri等［23］多次进行信效度检测发现信效度良好，本次调查的Cronbach’α系数为0.793。④肢体肌力参照《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》［24］上、下肢肌力评分等级：Ⅴ级～0级依次代表得分1～6分，得分越高，肌力越差。⑤吞咽功能测量应用洼田试验［25］：Ⅰ级，1次顺利将水吞下；Ⅱ级，分2次以上将水咽下，但无呛咳；Ⅲ级，1次将水咽下，但有呛咳；Ⅳ级，分2次以上将水咽下，但有呛咳；V级，不能将水全部咽下，呛咳频繁。

1.5统计学方法Epidata 3.1软件录入数据，软件SPSS 17.0进行统计学分析，统计学分析方法包括描述性分析、成组t检验、χ2检验及秩和检验等，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般资料对照组病人年龄范围为40～75岁，病程范围为14～120 d；观察组病人年龄范围为35～74岁，病程范围为14～114 d，两组病人一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2干预前后两组SF-36得分对比干预前1 d两组病人生活质量各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2；干预8周后两组病人生活质量各维度得分差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.3两组干预前后SAS、SDS得分对比干预前1 d两组病人SAS、SDS得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后两组病人SAS、SDS得分差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.4两组干预前后肢体肌力得分对比干预前1 d两组病人偏瘫上、下肢肢体肌力得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后两组病人偏瘫上、下肢肢体肌力得分差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表1 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人92例一般资料对比

表2 干预前1 d两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人生活质量总分状况/（分，±s）

表2 干预前1 d两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人生活质量总分状况/（分，±s）

维度生理功能生理职能身体疼痛总体健康生命活力社会功能情感职能精神健康总分对照组（n=46）57.83±3.88 53.85±3.29 53.96±3.92 60.10±3.82 58.39±4.54 58.33±4.11 54.00±3.52 58.82±5.11 91.05±5.25观察组（n=46）56.71±3.54 53.01±3.08 54.87±3.36 59.36±3.42 56.64±4.57 57.10±3.52 53.24±3.03 59.00±5.31 89.98±4.66 t值1.446 1.259-1.200 0.978 1.842 1.541 1.111-0.170 1.031 P值0.152 0.211 0.233 0.330 0.069 0.127 0.269 0.865 0.305

表3 干预8周后两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人生活质量总分状况/（分，±s）

表3 干预8周后两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人生活质量总分状况/（分，±s）

维度生理功能生理职能身体疼痛总体健康生命活力社会功能情感职能精神健康总分对照组（n=46）55.25±4.72 58.99±5.28 53.97±3.66 60.86±4.57 58.55±4.62 58.27±4.36 54.83±4.23 55.35±6.14 91.21±6.29观察组（n=46）58.40±6.03 62.70±5.63 57.47±3.35 65.40±4.60 61.12±5.43 60.22±4.46 59.28±4.36 62.12±5.93 97.34±6.49 t值-2.791-3.255-4.785-4.752-2.440-2.128-4.974-5.380-4.600 P值0.006 0.002 0.000 0.000 0.017 0.036 0.000 0.000 0.000

表4 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人干预前后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）得分对比情况/（分，±s）

表4 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人干预前后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）得分对比情况/（分，±s）

组别对照组观察组t值P值例数46 46 SAS得分干预前1 d 56.41±6.94 57.59±6.47-0.839 0.404干预8周后55.41±7.79 50.67±5.80 3.308 0.001 SDS得分干预前1 d 61.17±6.03 59.80±6.37 1.059 0.292干预8周后58.19±6.77 53.37±5.42 3.773 0.000

表5 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人干预前后肢体肌力得分对比情况/（分，±s）

表5 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人干预前后肢体肌力得分对比情况/（分，±s）

组别对照组观察组t值P值例数46 46偏瘫上肢肢体肌力干预前1 d 4.09±1.23 3.46±1.43-0.446 0.656干预8周后4.37±1.18 4.41±1.01 2.274 0.025偏瘫下肢肢体肌力干预前1 d 4.28±1.11 3.78±1.21-0.190 0.849干预8周后4.26±1.18 4.15±1.15 2.067 0.042

2.4两组干预前后吞咽功能对比干预前1 d两组病人吞咽功能对比差异无统计学意义（P＞0.05），干预8周后两组病人吞咽功能对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表6 两组脑卒中伴吞咽功能障碍病人干预前后吞咽功能对比情况/例

3 讨论

本研究结果表明集束化护理干预后观察组病人生活质量呈增加趋势，说明集束化护理可以改善病人生活质量。张赛容等［10］研究结果显示集束化护理可以改善直肠癌术后病人生活质量；余银英、管延萍［11］研究结果显示集束化护理干预可以应用于改善先兆流产病人生活质量。虽然不同病情的集束化护理的措施存在差异，但是集束化护理的思维值得在护理临床工作中借鉴，应积极开展集束化，改善病人生活质量。

本研究结果显示集束化护理干预8周后观察组病人焦虑抑郁得分呈下降趋势，说明集束化护理可改善病人焦虑、抑郁情绪。陈玲娣［9］研究结果显示集束化护理可改善胃大部切除术后胃瘫综合征病人负性情绪；黄海燕［26］研究表明集束化护理可改善ICU病人的不良心理。虽然集束化护理是根据不同的病情按照循证学方法检索不一样的措施，存在一定的差异，但是集束化护理在改善病人不良情绪方面的研究结果仍然存在一致性，值得借鉴与探讨。

本研究结果显示集束化护理干预8周后观察组偏瘫上、下肢肌力得分均呈下降趋势，说明集束化护理可以有效改善脑卒中吞咽功能障碍病人偏瘫肢体肌力。褚兰芹、李翠英［27］研究结果显示集束化护理可有效降低中老年肌肉衰减病人跌倒发生率，虽然与本研究选择的研究对象不一致，但是在改善肌肉张力方面研究结果一致。脑卒中疾病本身对病人带来的各种功能障碍，易导致病人参与训练的积极性和能力下降，集束化护理可使病人以积极的态度进行肢体肌力训练，有效地提高各相关肌群运动的灵活性和协调性，利于病人恢复。

本研究结果显示集束化护理可改善病人吞咽功能，有研究结果表明吞咽功能训练在脑卒中后吞咽障碍病人中的效果显著［28］，因此日后工作应可加强集束化护理干预，改善病人吞咽功能。

综上所述，对脑卒中吞咽功能障碍病人实施集束化护理能够提高病人生活质量，有效缓解病人焦虑、抑郁不良情绪，改善四肢肌力及吞咽功能，具有临床推广价值。