张剑琴，杨刚华，孟凡迪，万永，盛斌武

我国已进入老龄化社会，2020年老年人口将达到2.48亿，老年住院病人已逐渐增多，北京医院统计显示，2006—2008年，65岁以上老年外科病人占手术总数的36.7%，老年外科病人多数存在营养不良，由此所致的贫血、免疫功能低下，加大了手术风险和术后恢复难度，使术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显升高［1］。肠内生态免疫营养是指在传统肠内营养中添加特殊营养素，如谷胺酰胺、精氨酸、膳食纤维及微生物制剂，来刺激机体产生免疫反应，减轻有害或过度的炎症反应，调节肠道微生态，保护肠屏障功能的完整性［2］。本研究对老年腹部术后病人给予早期肠内生态免疫营养，探讨该治疗对老年术后病人全身营养状态、术后并发症发生率及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料按纳入标准共选择2016年1月至2017年12月在西安交通大学第一附属医院老年外科行腹部手术病人85例，其中行胰十二指肠切除术36例，胃空肠吻合术25例，胃癌根治术11例，结肠癌根治术6例，其他手术7例。通过Excel自带程序随机分组法分为研究组和对照组。研究组40例，对照组45例。本研究经病人本人及近亲属知情同意，并符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。术前各项相关指标比较见表1。

1.2排除标准（1）营养风险筛查2002（NRS 2002）评分＜3分；（2）肿瘤晚期，心肺功能不能耐受手术；（3）检查项目缺失；（4）急慢性肝功能衰竭者；（5）未满60岁；（6）病人拒绝入组观察；（7）体质量指数（BMI）＜18.5 kg/m2；（8）长期饮酒者。

1.3纳入标准（1）NRS 2002营养风险评分≥3分；（2）可以耐受手术；（3）术前纠正低蛋白血症，白蛋白≥35 g/L；（4）愿意完成该治疗观察；（5）所有项目检查完整。

表1 两组老年腹部术后病人85例术前研究项目间比较

1.4治疗方案术后24 h，研究组根据病情逐渐给予个性化肠内生态免疫营养制剂：每天给予乳酸菌素片1～2片，乳酶生3～5片，四联活菌片3～5片，均每天3次含服；谷氨酰胺粉15 g/d，精氨酸15 g/d，两者加入要素制剂百普素（德国Milupa GmbH，进口药品注册号：H20150028，H20170170），从低浓度开始使用，分数次口服或持续重力滴注入鼻饲管，第1天给予量为200 mL，若无腹胀、腹泻则根据情况逐渐增加使用量及浓度，一般为每天增加200 mL，至术后第7～8天达到1 500 mL左右（热卡约1 000～1 500 kcal/d）。对照组给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（Fresenius Kabi AB生产）为基础的静脉营养，通气后传统常规肠内营养处理，如稀饭、果汁等。

1.5研究项目两组均查术前、术后3、7、14 d血清白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、血红蛋白及淋巴细胞计数（比例），观察术后通气时间、白蛋白使用量、住院时间及药占比。

1.6统计学方法Stata 12.0统计软件处理，χ2检验或Fisher确切概率法分析两组间手术方式、术后并发症发生率；t检验分析两组间白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、血红蛋白、淋巴细胞计数（比例）、通气时间、白蛋白使用量、住院时间及药占比差异；logistic相关回归分析治疗与术后并发症相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肠内生态免疫营养治疗并发症情况研究组病人使用肠内生态免疫营养治疗后，10例出现轻度腹胀，5例出现轻度腹泻，调整肠内营养使用量及浓度后，均很快缓解，所有病人均未出现明显恶心、呕吐等不适，无1例出现严重并发症，所有病人均未中断治疗。

2.2两组之间术后并发症比较研究组术后腹腔感染1例，胰瘘2例，共3例（7.5%）；对照组胰瘘4例、切口感染3例，胆瘘1例，肺部感染2例，腹腔感染4例，共14例（31.1%），两组之间差异有统计学意义（χ2=7.378，P=0.007）；结合性别、肝炎病史、NRS2002评分、年龄、白蛋白使用量、手术方式以上为自变量，其中NRS2002评分、年龄、白蛋白使用量为连续变量，进行非条件logistic多因素向前似然比相关分析，术后并发症为因变量（0=无，1=有），logistic多因素相关分析提示术后并发症发生与本治疗呈负相关，两者之间相关性差异有统计学意义（OR=0.212，95%CI：0.055～0.809，P=0.023）。见表2。

2.3两组之间实验室相关指标比较术后3 d研究组尿素水平低于对照组（P=0.016）；术后3、7、14 d血清前白蛋白水平高于对照组（分别为P=0.023，P=0.019，P＜0.001）；术后3、14 d研究组淋巴细胞计数高于对照组（分别为P=0.026，P＜0.001），且14 d该组淋巴细胞比例高于对照组（P＜0.001）；术后3、14 d研究组血红蛋白水平高于对照组（分别为P=0.006，P＜0.001）。见表3。

表3 两组老年腹部术后病人85例术后3、7、14 d各项营养相关实验室指标比较/±s

表3 两组老年腹部术后病人85例术后3、7、14 d各项营养相关实验室指标比较/±s

指标血清白蛋白/（g/L）血清前白蛋白/（mg/L）尿素/（mmol/L）肌酐/（μmol/L）淋巴细胞计数/（×109/L）淋巴细胞比例/%血红蛋白/（g/L）时间3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d研究组（n=40）34.18±3.80 34.86±2.87 37.73±3.64 113.99±43.47 135.04±53.34 163.17±53.04 6.08±2.15 5.96±1.66 5.04±1.63 51.31±1.47 48.08±13.18 54.33±13.51 0.85±0.40 1.19±0.50 1.62±0.59 7.98±5.65 14.19±8.23 19.48±7.47 105.31±1.72 104.13±15.63 110.03±13.71对照组（n=45）34.91±3.50 35.63±4.18 37.28±3.52 93.9±35.14 109.28±44.56 117.12±47.31 7.49±3.11 5.46±1.92 4.37±1.58 58.70±2.71 50.89±18.13 54.07±14.54 0.68±0.29 1.22±0.95 1.18±0.43 6.59±3.12 11.89±5.13 13.88±6.09 95.37±1.46 98.35±14.13 98.65±12.97 t值-0.916-0.996-0.576 2.315 2.391 4.188-2.463 1.309 1.949-1.593-0.826 0.088 2.282-0.144 3.867 1.377 1.510 3.741 2.850 1.775 3.907 P值0.362 0.322 0.566 0.023 0.019＜0.001 0.016 0.194 0.055 0.115 0.411 0.930 0.026 0.886＜0.001 0.174 0.136＜0.001 0.006 0.080＜0.001

表2 logistic多因素相关分析85例老年腹部术后病人切口感染相关因素

2.4两组之间术后通气时间、白蛋白使用量、药占比、住院时间比较研究组病人术后通气时间早于对照组，白蛋白使用量少于对照组，住院时间短于对照组，药占比两组差异无统计学意义。见表4。

表4 两组老年腹部术后病人85例术后通气时间、白蛋白使用量、药占比、住院时间比较/±s

表4 两组老年腹部术后病人85例术后通气时间、白蛋白使用量、药占比、住院时间比较/±s

组别对照组研究组t值P值例数45 40通气时间/d 4.7±1.1 2.7±0.7-0.915＜0.001白蛋白使用量/g 144.4±80.3 99.2±82.0-2.552 0.013住院时间/d 14.0±5.0 11.7±4.3-2.255 0.027药占比/%40.9±7.2 39.6±7.0-0.835 0.406

3 讨论

传统的肠内营养支持治疗在提升机体免疫和维持肠道正常菌群方面作用有限，为适应临床需要，在肠内营养内添加特殊的营养素和（或）微生态制剂就自然而然地得到重视及运用。近来研究发现，在传统肠内营养中添加特殊营养素，如谷胺酰胺（glutamine）、精氨酸（arginine）、ω-3多不饱和脂肪酸（3-ploy unsaturated）、膳食纤维、核苷酸等，通过自身药理作用来刺激机体产生免疫反应，减轻有害或过度的炎症反应，并保护肠屏障功能的完整性，这种营养方式称为肠内免疫营养（enteral immuno nutrition）。肠内生态营养的概念由S.Bengmark等在1996年首先提出，即在传统肠内营养基础上添加微生物制剂，调节肠内菌群平衡［2］。S.Bengmark在1998年总结以前相关文献，提出了肠内生态免疫营养的概念，即把肠内免疫营养与肠内生态营养加于综合，在免疫营养的基础上，增添微生态制剂来加强营养支持的临床疗效，减少各自独立使用带来的不足，以便减少临床并发症发生，发挥充足的治疗效果［2-4］。本研究中给予老年腹部术后病人早期肠内生态免疫营养治疗后发现术后3、14 d反映病人营养状况的指标前白蛋白水平显著高于对照组，白蛋白使用量少于对照组，术后血红蛋白水平高于对照组；反映免疫状态的指标淋巴细胞计数显著高于对照组，与文献［5-7］基本一致。

腹部外科手术导致肠道机械性受损后，免疫防御力下降，肠内菌群失调，细菌移位并产生大量毒素，导致机体损害。2017欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）关于肿瘤病人的营养指南指出，对于进展期肿瘤病人术后首选安全、有效的经胃造瘘或留置鼻肠营养管的肠内营养，可以促进肠功能恢复、缓解肿瘤疼痛并增加对肿瘤的耐受性［8］。早期施行肠内营养具有促进肠蠕动恢复，增加门静脉系统血流，间接调节肠黏膜更新，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，减少内毒素释放和细胞易位，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，预防应激性溃疡，减少并发症的发生［9-10］。一项关于急性胰腺炎的随机对照研究显示，给予有饥饿感或肠功能基本恢复的病人早期肠内营养能显著缩短住院时间、减少并发症的发生，同时，有利于控制血糖［11］。本研究结果与文献［6，12-13］报道一致。疲劳综合征是老年病人术后的常见症状，也是引起老年病人术后并发症的常见原因，研究认为给予早期肠内营养支持，不但可以促进病人胃肠功能恢复、改善机体营养代谢、减少内毒素、改善肠道菌群、维持肠黏膜屏障，而且，可显著减低老年病人术后疲劳指数、降低病人应激反应及肺部感染的发生［14-15］。

腹部大手术病人术后由于手术应激和创伤，往往存在蛋白质高分解代谢状态，术后营养支持的一个重要目的就是纠正负氮平衡，本研究中给予早期肠内生态免疫营养的病人术后3 d组尿素水平显著对照组，提示该治疗可以改善病人术后早期的高分解代谢状态［16］。给予添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等营养素的肠内免疫营养治疗，可以调节炎症反应和营养代谢、减轻氧化应激、减少术后并发症发生［17］。有研究发现，胰腺癌病人行胰十二指肠切除术后早期肠内免疫营养支持，可以有效提高病人IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值，富含谷氨酰胺、精氨酸和抗氧化剂的肠内营养，不但可以调节免疫球蛋白水平的体液免疫，而且可以优化T细胞水平的细胞免疫，从而提升机体整体免疫功能，对胰十二指肠切除术后病人的康复有积极的意义［17-18］。消化系统肿瘤病人围手术期营养支持现况调查分析显示，围手术期给予肠内生态免疫营养干预能够明显提高胃肠道肿瘤病人的免疫能力，降低术后不良反应的发生率［19-20］。本研究发现肠内生态免疫营养治疗不但可以显著改善病人营养状况，减缓病人术后早期负氮平衡，而且可以提高机体的免疫功能，减少术后并发症的发生，显著缩短了病人住院时间。药占比两组差异无统计学意义，这一结果可能与研究样本量小有关。

总之，对老年腹部术后病人给予早期肠内生态免疫营养不仅安全、有效，而且可显著改善病人营养状况，提高免疫功能，降低术后并发症的发生，促进病人早期康复。当然，本研究样本有限，研究结果还需要多中心、大样本的进一步研究证实。