李林娟，汪秀云，牟倩倩，李俊英

国际癌症研究中心2018年数据显示：全球新发胃癌约为100万例，约78.3万死亡病例，使其成为第五大最常被诊断出的癌症，也是导致癌症死亡的第三大原因，约41%集中在中国［1］。胃癌病人往往食而无味，难以进食，加上肿瘤细胞高代谢、机体消耗增加等因素使营养不良高发，而化疗在杀灭癌细胞的同时也会对正常组织细胞产生一定的毒性作用，引发一系列胃肠道反应，进一步加重营养不良状况［2-4］。营养不良影响机体正常功能，降低机体对化疗药物的敏感性与耐受性，甚至增加化疗的不良反应，影响化疗效果，严重者还会增加病人的死亡风险，营养不良是肿瘤病人的独立预后因素［5］。科室为改善胃癌化疗病人的营养状态，成立了基于互联网的多学科营养支持小组（nutrition support team，NST），探讨其营养治疗对胃癌化疗病人营养状态的营养干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准 ①年龄≥18岁；②经组织病理学检查确诊为胃癌并且手术；③预计化疗周期≥4个周期；④预期生存期不低于3个月；⑤KPS功能状态评分≥60分；⑥病人病情稳定，无沟通障碍。

1.1.2排除标准 ①病情危重者；②合并精神疾病者；③依从性差者；④严重营养不良者；⑤伴有严重脑、肺、心等脏器疾病者；⑥合并肝硬化、慢性肝炎/肾炎、肾功能不全等疾病者。

1.1.3研究对象 选取在2014年9月至2016年4月四川大学华西医院收治的132例胃癌术后化疗病人作为研究对象。根据入院先后顺序以科室成立NST时间（2015年7月）为界限分为两组：对照组（2014年9月至2015年6月）60例，NST组（2015年7月至2016年4月）72例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组病人的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法科室自成立NST，对照组（成立NST前病人）实施常规营养治疗，NST组（成立NST后入组病人）实施基于互联网的多学科营养支持治疗。

1.2.1常规营养治疗 具体包括：入院常规饮食宣教；主管医生向病人介绍化疗方案及可能的不良反应；责任护士向病人详细说明化疗可能引起的恶心、呕吐等不良反应，住院期间均常规饮食指导；必要时遵医嘱使用胃肠外营养；出院前做好相关饮食营养指导等。

1.2.2基于互联网的多学科营养支持治疗 具体措施如下：（1）组建多学科NST。由肿瘤医师、护士、营养师、康复师、药师、心理治疗师组成多学科营养支持治疗小组。（2）NST紧密合作保障举措。我们将营养风险筛查工具2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）和病人主观整体评估（patient-generated subjective global assmssment，PG-SGA）问卷嵌入HIS系统，主管护士初筛NRS 2002≥3分的病人，NST护士进一步行PG-SGA评估，对于结果示营养状态B级或C级病人，HIS系统自动生成“请营养科会诊”医嘱，形成标准化三级营养诊断流程。（3）剖析病人营养不良原因。团队根据评估结果整理分析资料，讨论、分析病人营养不良的主要原因。（4）根据原因制定并实施对策。团队综合评估病人病情、影像资料、治疗、不良反应、经济等因素，制定“精准进食”方案，即化疗前肿瘤中西医结合的医生实施耳穴压豆方案；化疗期间遵医嘱服用阿瑞匹坦，可强效止吐120 h，但由于部分病人不愿意长期服用药物刺激食欲，所以我们循证文献［6-7］，寻找非药物刺激食欲的一系列方法，通过预实验筛选出最佳方案构成科室特色的“五觉疗法”，即护士餐前1 h指导病人饮用柠檬水，就餐时尽量选择亮色（红黄蓝）餐具，化疗时鼻前外贴柠檬皮，治疗间隙联合心理治疗师实施音乐疗法，每周二及周四下午开展癌性厌食的团体治疗，通过刺激眼、耳、口、鼻、心“五觉”充分调动病人食欲；必要时选择营养师推荐的全营养素餐作为加餐选择；之后护士根据病人身体状况指导活动或引领练习八段锦操，不能下床锻炼的病人，康复师协助阻抗运动，促进食物的胃肠消化、吸收。针对出院病人，建立基于互联网的H2H（Hospital to Home）营养管理模式，建立医—护—营养—病人微信群，医生在线实时监控，适时疑难解答，微信问卷星全面追踪病人营养情况。运营“天府临床营养”微信公众号定期推送新颖、有趣的营养科普知识。

表1 两组胃癌术后化疗实施营养干预病人的一般资料比较

1.3观察指标（1）营养支持治疗前（化疗前）、营养支持治疗后（化疗第3周期入院24 h内）分别运用PG-SGA评估病人的营养状态，量表由体质量丢失、疾病状态、代谢应激、体格检查几部分组成，结果分为3级：A级为营养状况良好，B级为轻中度或可疑营养不良，C级为严重营养不良。（2）营养支持治疗前后分别运用癌症病人生存质量评价量表EORTC QLQ-C30评估病人的生存质量，量表中的功能条目评分越高说明相对应功能越好，症状条目评分越高说明症状越严重，总评分越高说明生存质量越高。（3）运用HIS系统收集两组病人营养支持治疗前（化疗前）及营养支持治疗后（化疗第3周期入院24h内）的血清白蛋白、血清前白蛋白。

1.4统计学方法研究数据处理运用SPSS 20.0软件，计数资料以例（%）表示，一般数据比较进行χ2检验，等级资料比较进行秩和检验，计量资料符合正态分布以±s表示，数据比较进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1机体营养状态两组病人营养干预前的PGSGA分级对比差异无统计学意义（P＞0.05）；营养干预后，NST组的PG-SGA分级与营养干预前相比明显改善，且NST组营养干预后的PG-SGA分级明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胃癌术后化疗实施营养干预病人PG-SGA分级比较/例（%）

2.2血清白蛋白、前白蛋白两组病人营养干预前的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组营养干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平均有所提升，并且NST组营养干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胃癌术后化疗病人营养干预前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比较/±s

表3 两组胃癌术后化疗病人营养干预前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比较/±s

注：NST组为基于互联网的多学科营养支持小组

组别对照组NST组t值P值例数60 72血清白蛋白/（g/L）营养干预前24.85±14.57 25.26±13.52 0.167 0.351营养干预后26.04±12.28 32.20±10.46 3.112 0.021血清前白蛋白/（mg/L）营养干预前98.64±11.85 98.33±12.67 0.144 0.125营养干预后122.35±55.28 196.42±57.43 7.505 0.000

2.3生存质量两组病人营养干预前的QLQ-C30评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；NST组营养干预后的躯体功能、社会功能、情绪功能、认知功能、角色功能评分均显著高于对照组，食欲下降、失眠、疼痛、恶心呕吐评分均显著低于对照组（P＜0.05）；NST组营养干预后的QLQ-C30总评分较营养干预前明显提高，且高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

癌症病人尤其是接受化疗的癌症病人是营养不良的高发人群，由于营养不良会造成生理机能低下，加速病情进展，甚至还会增加病人的死亡风险，所以临床对于这类病人的营养状况应当引起高度重视。早发现、早诊断和早治疗胃癌化疗病人的营养不良，同时采取有效的营养支持营养干预措施来减轻营养不良对病人造成的不利影响已成为了肿瘤领域的一大热点课题。

本研究为改善癌症化疗病人的营养状况成立了NST，NST成立后，所有小组成员均要接受专业的营养知识学习及相关护理操作培训，以确保个性化营养支持护理工作的顺利开展［8］。白蛋白、前白蛋白是临床用于评价机体营养状态的主要血清生化学指标，血清白蛋白水平是临床判断机体营养不良的可靠指标，同时该指标也可作为预测患病率和病死率的一种有效工具［9］。由于白蛋白的半衰期较长，白蛋白水平对蛋白贮存情况的反映较为缓慢，对于机体营养状态的反应缺乏及时性。前白蛋白的半衰期较短，其对机体营养状态变化的反应灵敏，所以临床可通过动态监测血清前白蛋白水平来判定机体的营养状态变化［10］。本次研究结果显示，两组病人营养干预前的血清白蛋白及前白蛋白的水平均较低，表明胃癌化疗病人的营养状况普遍不佳。NST组营养干预后的血清白蛋白及前白蛋白水平明显提高，且显著高于对照组，并且NST组营养干预后的PG-SGA分级明显改善且显著优于对照组（P＜0.05）。这一结果与国内相关文献报道结论相符［11］，说明通过基于互联网的NST对胃癌化疗病人实施营养治疗，能够有效提高病人的血清白蛋白及前白蛋白水平，改善机体的营养状态。这是因为NST根据每例病人具体的营养状况，有针对性地设计了科学、合理的营养支持方案，如饮食建议、膳食配方、营养制剂使用等。虽然病人在化疗期间由于化疗药物的毒副作用会出现恶心呕吐、乏力、食欲降低等症状而使病人在化疗过程中的营养状况无明显改善，但是随着NST的持续性营养支持干预，让病人对机体营养状况的认识达到了一个新的高度，再加上各项营养支持措施的积极落实，有效提高了病人对营养支持护理工作的依从性，所以病人化疗后的营养状况出现了明显改善［12］。

表4 两组胃癌术后化疗病人营养干预前后的QLQ-C30评分比较/（分，±s）

表4 两组胃癌术后化疗病人营养干预前后的QLQ-C30评分比较/（分，±s）

注：NST组为基于互联网的多学科营养支持小组；QLQ-C30为生存质量评价量表EORTC QLQ-C30

条目躯体功能社会功能情绪功能认知功能角色功能腹泻便秘食欲下降失眠气促疼痛恶心、呕吐疲乏总评分NST组（n=72）营养干预前70.44±6.49 49.50±10.44 71.32±5.85 64.24±7.22 63.27±7.86 10.35±1.44 13.11±5.67 22.68±3.98 27.26±6.36 10.57±1.68 25.50±4.33 10.46±1.69 25.57±5.36 55.83±9.14营养干预后70.34±8.26 56.32±12.73 70.78±7.36 68.25±8.25 62.49±10.68 10.43±1.58 11.32±2.31 19.08±9.23 18.74±10.63 12.23±5.58 22.26±7.65 12.58±4.82 34.47±20.35 67.12±14.46 t值0.108 8.965 0.405 6.514 1.201 0.325 1.203 8.147 10.854 3.625 4.547 3.965 6.325 12.605 P值0.625 0.000 0.117 0.000 0.065 0.664 0.560 0.000 0.000 0.024 0.001 0.014 0.000 0.000对照组（n=60）营养干预前71.65±5.67 48.88±11.35 70.98±5.88 64.00±8.14 64.01±7.65 10.27±1.54 13.06±5.87 23.01±4.05 26.85±5.87 10.60±1.87 26.14±5.32 11.05±1.65 24.98±6.01 56.01±10.14营养干预后61.76±15.47 47.47±15.35 62.72±8.45 58.84±12.16 60.62±10.59 10.55±2.14 11.52±3.16 25.65±9.77 26.05±6.57 12.09±5.17 25.11±7.58 19.01±8.65 35.24±18.24 54.58±14.92 t值5.326 0.958 6.325 4.958 6.926 1.062 1.105 1.014 0.625 4.215 0.625 9.625 7.062 1.032 P值0.000 0.147 0.000 0.002 0.000 0.732 0.058 0.074 0.184 0.015 0.159 0.000 0.000 0.066营养干预前t值0.326 1.062 0.254 0.114 0.254 0.628 1.051 0.181 0.065 0.024 0.154 0.332 0.471 0.847 P值0.625 0.075 0.625 0.966 0.841 0.114 0.078 0.236 1.663 1.774 0.960 0.095 0.065 0.121营养干预后t值12.114 6.758 7.062 9.247 4.905 0.325 1.336 10.825 9.954 1.114 6.955 7.623 1.032 11.625 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.014 0.184 0.075 0.000 0.000 0.074 0.000 0.000 0.336 0.000

生存质量反映的是病人对生理、心理、社会、精神等方面的满意程度及主观感受，临床在评价肿瘤治疗效果时为使评价结果更为准确、全面，常常会引入生存质量这一主观评价指标［13-14］。本次研究结果显示，NST组营养干预后各维度功能分均显著高于对照组，食欲下降、失眠、疼痛、恶心呕吐评分均显著低于对照组，QLQ-C30总评分也显著高于对照组（P＜0.05）。这一结果与国内相关文献报道相符［15］，说明NST对胃癌化疗病人实施个性化营养支持护理后，有效改善了病人的生存质量，这是因为个性化的营养支持护理有效改善了机体的营养状况，而机体营养状况的改善又能够使病人各方面机能得到改善，所以病人的生理、心理等方面状况也会随之改善，这也提示胃癌化疗病人的机体营养状况与生存质量之间有着密切相关性。

综上所述，基于互联网的NST对胃癌术后首次辅助化疗病人实施个性化营养支持与治疗，能够有效改善病人的机体营养状态，提高病人的生存质量，具有重要的临床应用价值，值得推广。