邓学易　郭德华　陈美玲　王丽淳

【摘要】 目的：了解应用行为分析前事控制与区别性强化其他行为（DRO）策略对孤独症刻板重复行为干预的效果。方法：以1例在康复机构训练的孤独症倾向儿童作为对象，采用多试探跨情境设计的研究方法，对问题行为进行功能行为评估（由社会性正增强所维持），采取前事控制与DRO相结合这一包裹式策略进行干预。结果：在机构桌面情境中目标行为从基线期0 s，到通过行为策略介入后30 s，个案能够安静接受他人参与活动的持续时间在不同情境下（机构桌面情境、机构非桌面情境以及家庭生活情境）均有所提高，且在逐渐撤除各种策略后也能够获得维持。

结论：前事控制与DRO策略对孤独症刻板重复行为干预有一定的效果。

【关键词】 前事刺激; 孤独症; 区别性强化其他行为; 多试探设计; 应用行为分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）21-0-04

Effects of Using Antecedent Stimulus Control and DRO for a Child with Autism to Increase the Duration of Quietly Accept Others to Joint Activities/DENG Xueyi，GUO Dehua，CHEN Meiling，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-180

【Abstract】 Objective：To understand the effect of antecedent stimulus control and differential reinforcement of other behavior（DRO） based on applied behavior analysis on the intervention of repetitive and stereotyped behaviors in autism.Method：Participant was a child diagnosed with ASD who received training in a rehabilitation institute.A multiple probe design was used across settings.Functional behavior assessment was conducted to determine the possible function of the problem behavior and results indicated that the behavior may be maintained by social positive reinforcement.A treatment package including antecedent stimulus control and DRO was conducted.Result：In the context of the institutions desktop，the target behavior ranges from 0 s in the baseline period to 30 s after the intervention through the behavioral strategy.The duration of children with ASD who were quietly accepting others participation in the activity in different situations （institutional desktop situations，institutional non-desktop situations，and family life situations） had increased and can be maintained after the gradual removal of various strategies.Conclusion：The treatment package（DRO and antecedent stimulus control） have certain effects on autism stereotyped repetitive behavior interventions.

【Key words】 Antecedent stimulus; Autism; DRO; Multiple probe design; Applied behavior analysis

First-authors address：Beijing KNZ Autism Institute，Beijing 100097，China

孤獨症是神经系统广泛发育性障碍，其病因未明，致残率高，核心症状伴随终生[1]，随着人们对孤独症的重视和认识不断提高，其定义也在变化，美国新版《精神疾病诊断及统计手册（第5版）》（DSM-V）便将孤独症谱系障碍（ASD）的三大核心症状合并为两个，即社会交往障碍及狭窄兴趣和刻板重复行为[2]。其中刻板重复行为主要是指以完全相同方式重复的、消耗患儿大量时间精力从而阻碍其适应性行为和技能发展的、若强行中止则引发患儿激烈抗议的行为[3]。而根据其表现归纳为四个类别（亚型）：（1）刻板或重复的动作、操作物体或语言;（2）坚持同一性，过度固守常规，仪式化的言语或非言语行为，过度抗拒变化;（3）高度受限的、固定的兴趣，并在强度和关注点上均有异常;（4）对感觉输入反应过度或反应不足，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣[4]。大量研究案例表明刻板重复行为普遍存在于孤独症患者之中[5-6]。

国外许多研究已经证实刻板重复行为对个体不但没有身心发展功能，而且会严重阻碍其适应性行为与技能的发展，被称为适应不良行为[7]。进一步的研究证明，强迫性冲动、同一性坚持被称为高水平重复行为或高阶（higher-order）行为，主要表现为认知方面的特征，对某种规则或心理状态的坚持[8]，以及拒绝环境的变化[9]，高水平刻板重复行为在具有较高语言和认知能力的个案中较为常见[10]。基于应用行为分析（ABA）原理，许多学者针对重复刻板行为发展出了诸多行之有效的介入策略，如采用前事刺激控制与区别性强化其他行为（DRO）减少刻板无意义的口语行为;运用区别性强化替代行为（DRA）教导个体具有功能性的适宜行为，从而减少刻板重复行为及使用过度矫正（overcorrection）、厌恶性条件作用（aversive conditioning）等惩罚性策略[11]。目前国内明确涉及到孤独症刻板重复行为的研究还很少，本研究是在两位国际认证行为分析师（BCBA）督导下发展出来的有效行为介入计划，以期对孤独症家长和一线实务教师在处理相关问题上具有借鉴意义。

1 病例介绍

1.1 一般资料

本研究选取了一位具有坚持同一性、过度抗拒变化的孤独症儿童作为研究对象。个案是一位3岁半的孤独症倾向幼儿，目前的安置方式为上午半天（3 h）在康复机构接受ABA一对一密集训练。VB-MAPP评估结果显示，个案各项能力处在阶段三水平（2.5～4岁），语言理解与一般同伴相同水平，仅有社会互动能力与语言清晰度较一般同伴弱。此外，观察到的刻板行为，如必须自己开关门、水龙头等，但泛化技能较好，通常习得的技能可以快速应用在不同场景和人物上面。

根据家长的反馈和教师的前期观察，确定个案的问题行为是当他人要参与个案的游戏或帮助个案时，个案会有口语上的要求由自己完成，同时手会去拨开他人的手或重复他人已经完成的动作，严重时会有哭闹行为，不能安静接受他人一同参与与协助。因此，本研究将目标行为定义为学生安静接受他人参与活动，选取的测量面向是目标行为的持续时间。

1.2 方法

本研究采用的试验设计为单一被试研究法（single-subject research designs）中的多试探跨情境试验设计（multiple probe across settings design）。多基线设计与倒返设计或交替处理设计的不同在于该设计不需要移除、倒返、复制或交替呈现各试验条件。也就是说，从引入干预开始后，这个干预就将不会被移除[12]。而多试探设计是多基线设计的一种变化形式，这种设计避免了延长基线期可能会造成的测量的反应化、不实际或代价太高等后果[13]，其实质就是简化基线期的数据搜集。

本研究的自变项是基于功能行为评估（functional behavior assessment，FBA）结果的介入策略，即改变前事刺激（即增加额外区辨刺激“红绿卡”）和区别性强化其他行为（DRO）。当介入进展达到一定标准之后，逐渐撤除额外的前事刺激，让合适行为能由自然的前事刺激控制;DRO则是在个案可以安静接受他人参与活动持续一段时间，给予增强（本研究一开始提供的强化物，即个案原来所要求自己希望完成的活动，接着搭配其他额外的增强物，如食物或玩具），若个案出现目标行为（包括嘴巴说“宝宝来”，手会去拨他人的手或重复他人已经完成的动作）时则不提供增强;因变量為安静接受他人参与活动的持续时间。介入期连续5个时段达到标准则进阶到下一阶段;维持期连续3次在无任何介入策略的干预下不出现目标行为则终止介入。本研究进行的多试探跨情境试验设计共包含3个情境（机构桌面情境、机构非桌面情境和家庭生活情境），每个情境依据个案的进展调整教学目标通过的设定标准。

1.2.1 功能行为评估 多数研究表明，以功能分析为基础的介入，能有效减少行为问题，但因个案的问题行为已经严重影响生活和学习，对家长造成了困扰。因此，本研究先进行了间接功能行为评量，即访谈后使用《功能分析筛选量表》（Functional Analysis Screening Tool，FAST）与《间接功能评估量表》（Indirect Functional Assessment，IFA）让家长和康复机构教师回答;之后再进行描述性评估，即使用ABC叙事记录法（ABC Narrative Recording）和《结构性ABC评估量表》（structured ABC analysis）对个案的行为直接观察并予以记录;两种评估结果均指向行为问题的功能可能偏向受社会性正增强（要求独自完成活动）所维持，最后依据此行为功能拟定介入计划。

1.2.2 基线期 本研究采用多试探跨情境试验设计是对同一个案在三种不同情境下进行基线期的数据收集。在基线期阶段，对个案的目标行为不进行任何干预策略的介入，仅记录在他人参与个案的活动后个案安静接受的持续时间。

1.2.3 介入期 当基线期数据显示目标行为稳定后随即在机构桌面情境（情境一）中加入干预策略，而机构非桌面情境（情境二）和家庭生活情境（情景三）继续维持基线期。当情景一的介入期数据稳定后便开始在情景二中加入相同的介入策略，而情境三则继续维持基线期。最后在情景二的介入期数据稳定后开始在情景三中加入相同的干预策略。每个情境中目标行为的持续时间达到预定的通过标准则进入下一阶段，每一阶段会逐渐撤除辅助提示策略或制定淡化强化计划表以及泛化活动和人物，具体介入计划如下。

1.2.3.1 机构桌面情境 阶段一：呈现红卡+零秒食物强化+达到设定时间标准红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段二：撤除零秒食物强化，呈现红卡+安静接受60 s红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段三：撤除红绿卡，给予预期性提示（活动前告知个案老师要参与或辅助活动）+安静接受60 s，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段四：撤除预期性提示，学生安静接受60 s后提供额外强化物1∶1;学生出现问题行为执行DRO。

阶段五：撤除预期性提示，学生安静接受60 s后提供额外强化物1∶2;学生出现问题行为执行DRO。

阶段六：撤除预期性提示，学生安静接受60 s后提额外极强化物1∶3;学生出现问题行为执行DRO。

1.2.3.2 机构非桌面情境 阶段一：以开关门作为介入活动，呈现红卡+零秒食物强化+达到设定时间标准红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段二：以开关门作为介入活动，撤除零秒食物强化，呈现红卡+安静接受30 s红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段三：泛化活动（开关门以外的活动），撤除零秒食物强化，呈现红卡+安静接受30 s红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段四：撤除“红绿卡”，学生安静接受30 s后提供额外强化物1∶1;学生出现问题行为执行DRO。

1.2.3.3 家庭生活情境 阶段一：教师介入开门，呈现红卡+零秒食物强化+安静接受8 s红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段二：撤除所有介入策略进行开门活动试探。

阶段三：教师介入抱个案上椅子洗手，呈现红卡+零秒食物强化+安静接受8 s红卡变绿卡，学生可自由选择活动;学生出现问题行为执行DRO。

阶段四：撤除介入策略进行抱着上椅子、关ipad、倒马桶活动试探。

阶段五：泛化外婆进行开门、抱着上椅子、关ipad、倒马桶活动试探。

阶段六：泛化外公进行开门、抱着上椅子、关ipad、倒马桶活动试探。

阶段七：泛化爸爸进行开门、抱着上椅子、关ipad、倒马桶活动试探。

1.3 研究结果

对个案研究对象在三种情境下的基线期和介入期数据进行视觉分析，并将数据绘制成了线形图（图1）。

在机构桌面情境中目标行为的基线期数据显示为0 s，说明在他人参与活动后个案会立即出现反复要求自己来和哭闹等问题行为。此时其他两个情境下同样显示个案安静接受他人参与活动的持续时间为0 s。之后情景一开始进行干预，数据显示个案安静接受他人参与活动的时间由3 s逐渐提高到了15 s，试验预测目标行为持续时间的改变是由于干预策略的有效。在机构非桌面情境下目标行为的持续时间最终稳定在了15 s左右，此时开始对情景二进行介入，其持续时间由15 s逐步提高到了30 s，证明因变量的变化是由干预策略的加入所导致的。与此变化对照的是处在相同时段的情景三的基线期数据依然显示为0 s，验证之前推论的有效性。最后，对家庭生活情境下的目标行为进行干预，同样显示目标行为的持续时间发生了改变。

2 讨论

依据基线期和介入期的数据显示，在机构桌面情境下，基线期显示个案安静接受他人参与活动的时间为0 s，介入后个案安静接受他人参与活动的时间逐渐增加，达到连续5个时段15 s

的持续时间。之后发现学生已经可以在有前事区辨刺激“红绿卡”及零秒食物强化下完全接受教师的辅助或參与其活动。因此根据实际情况，研究将安静接受的持续时间标准定为60 s，并且分阶段撤除零秒食物强化、额外前事刺激“红绿卡”、预期性口语提示及增大后效强化比例。通过标准同样为连续5个时段安静接受的持续时间达到预设标准则进入下一阶段。当提供后效增强比例达到1∶3后，观察发现学生可以在没有后效增强的情况下接受教师的辅助或参与其活动。

另外两个情境下在没有介入之前，学生能够安静接受他人参与活动的持续时间较低（机构非桌面情境约15 s，家庭生活情境为0 s），而在实施介入策略之后，机构非桌面情境下的持续时间达到预设标准30 s，家庭生活情境达到家长期待的时间标准（开关门、开关IPAD、倒马桶为8 s，抱着个案上下椅子洗手为20 s），因此说明前事刺激和DRO策略在泛化情境下，机构非桌面情境、家庭生活情境同样有介入成效。

对每个情境介入阶段的不同进展提出说明：（1）在机构非桌面情境与家庭生活情境下对不同活动进行了阶段划分，这是因为实际观察发现不同活动对个案接受程度的影响不同.（2）由于个案本身在学习上泛化速度快，因此前一情境的介入可能对其他情境产生影响，因此从图表结果观察到个案在机构桌面情境介入后发现机构非桌面情境下学生安静接受他人协助的持续时间，基线期有所增加。（3）在介入家庭生活情境时，从实际介入观察到个案在介入初期，即成功接受家人的辅助或参与其活动，所以直接进入到了泛化维持阶段。

综上所述，本研究结果说明改变前事和区别性强化其他行为这一包裹式策略能有效地增加个案安静接受他人参与活动的持续时间。而研究结果受限于此个案的成效，孤独症异质性大[14]，如果运用在其他个案身上，需要根据其语言理解与表达能力、泛化能力的差异，调整介入的计划，以此可作为未来进一步的研究内容。

参考文献

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（收稿日期：2019-02-13） （本文编辑：张亮亮）