聂天鸿,盖显英,李 洋,杨丽娟,金雅琼,庄勤林

(1.上海市松江区泗泾医院 a.内分泌科;b.检验科;c.骨科，上海201601;2.上海交通大学医学院附属新华医院；3.北京中日友好医院 血液科)

骨质疏松症是一种以骨矿物质含量低下、骨微结构破坏、骨强度降低和易发生骨折为特征的全身性骨病，可发生于不同性别和年龄人群中，但多见于绝经后妇女和老年男性[1,2]。其主要表现为骨痛、身高降低、驼背和骨折，且骨折后再发骨折风险明显增加[3-5]，致残致死率增加[6,7]，严重降低患者和家庭生活质量，造成沉重的家庭和社会经济负担[8,9]。

2018年10月，国家卫健委发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查结果[10]显示，骨质疏松症已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题。50岁以上低骨量率为46.4%，骨质疏松患病率为19.2%，而接受过骨密度检测的比例仅为3.7%，患病知晓率仅为7.0%。尤其在农村地区，低骨量和骨质疏松患病率高，而骨密度检测率和患病知晓率低[11,12]。

本文分析了不同性别50岁以上中老年骨量减少/骨质疏松住院患者中不同部位的骨密度情况及其与骨代谢指标的关系，以期提高基层医生对高危人群进行教育、骨质疏松筛查的重要性以及骨质疏松特点的认识。

1 对象与方法

1.1 对象2017年8月至2019年1月于上海市松江区泗泾医院内分泌科住院的骨量减少/骨质疏松患者。纳入标准：50岁≤年龄≤93岁，性别不限，腰椎、股骨颈、全髋任何一处或多处T值<-1.0SD。排除标准：肝、肾功能不全、患有骨肿瘤或肿瘤骨转移、甲亢、甲旁亢、接受抗骨质疏松治疗、应用糖皮质激素。

1.2 方法采用美国GE公司生产的DPX-NT型Lunar数字双能X线骨密度仪(Dual energy X-ray Absorptiometry,DXA)测定骨密度，由专业技术人员进行操作，测量被检者腰椎L1-L4、股骨颈、全髋骨密度，扫描的数据包括骨含量、扫描部位面积、骨密度，以机器自带的亚洲人种骨密度数据库为标准自动计算T值和Z值。另外采集临床数据包括年龄、性别、女性绝经年龄、妊娠次数、疾病史、用药史、实验室检查指标、肾脏B超、影像学检查等。骨量减少和骨质疏松诊断标准[13]：骨密度T值≥-1.0为正常，-2.5

1.3 统计分析所有统计数据均使用SPSS 25.0软件进行分析。正态性检验用Kolmogorov-Smirnov检验，连续型数据用中位数[下四分位数，上四分位数]表示，分类数据用频数(百分比)表示。使用Mann Whitney U检验进行两组连续型数据之间的比较，用卡方检验进行分类变量的比较，用Spearman检验分析变量间的相关性。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别不同部位的骨密度情况

共纳入住院患者223例，骨密度情况(见表1)。中位年龄70岁(范围50-93岁)，男性66例，女性157例，两者年龄没有显著性差异。骨量减少共142例(63.7%)，骨质疏松共81例(36.3%)，女性骨质疏松比例显著高于男性，说明女性骨量丢失更严重。女性腰椎L1-4和全髋骨密度T值低于男性，而股骨颈骨密度T值在两性中没有显著性差异，说明50岁以上女性与男性相比，主要是腰椎和全髋骨密度丢失更严重，而不是股骨颈。骨量丢失率最高的部位在男性和女性中分别是股骨颈和腰椎。

表1 不同性别不同部位的骨密度情况

2.2 不同性别骨代谢指标情况

骨代谢相关指标中，女性骨钙素和β胶原特殊序列(β-CTX)水平均明显高于男性，其他指标如PTH、25OHD、血钙、血磷差异没有统计学意义(表2)。

表2 研究对象的骨代谢指标

2.3 研究对象的其他情况

此外，女性中位绝经年龄50岁，中位绝经年数20年，中位妊娠次数2次。总人数中，伴有糖尿病的占40.4%，高血压39.5%，肾结石14.8%，脂肪肝16.6%。糖尿病、冠心病、肾结石、脂肪肝在男女性中没有显著性差异，男性高血压患病率显著高于女性(表3)。

表3 研究对象其他临床资料

2.4 不同性别不同部位骨密度T值和其他因素的相关性

不同性别患者不同部位骨密度T值与其他因素的Spearman相关系数及显著性(见表4)。可以看出，女性患者股骨颈、全髋骨密度T值与年龄均呈中等程度负相关，女性腰椎L1-4、男性股骨颈骨密度T值与年龄呈低程度负相关。女性三部位骨密度T值与骨代谢指标、绝经年龄均没有显著性相关，而与绝经年数(可能受年龄影响)、妊娠次数呈低至中等程度负相关。男性全髋骨密度T值与β-CTX呈低程度负相关，与血25OHD水平呈正相关，且股骨颈骨密度T值与血钙水平呈正相关。

表4 男性和女性不同部位骨密度T值和其他因素的相关性

*P<0.05,**P<0.01,**P<0.001

3 讨论

中老年是罹患骨质疏松的高危人群，在发生骨质疏松性骨折后多需要长期卧床，容易并发多种合并症，患者生活质量下降，并给家庭和社会带来很大负担。上海市松江区泗泾镇社区患者以老年为主体，笔者在临床实践中发现，由于对骨质疏松普遍知晓不足，一般认为，老年人驼背、身高缩短及骨质疏松是人类衰老的自然现象，并未积极检查骨密度，也未接受治疗。目前尚无松江地区骨质疏松的流行病学资料，而慢性病的流行病学特点与当地的生活方式密切相关，分析当地中老年人群的骨量和骨代谢状况，有利于进行患者教育、提高居民对骨质疏松的重视程度，加强基层医生对以中老年为主的社区骨质疏松特点的认识，并为当地卫生行政部门制定慢病防控措施提供基础研究资料。

总体来说，住院的骨量降低患者中，女性骨质疏松和骨量减少比例几乎相当，男性主要为骨量减少，说明50岁以上女性骨质丢失严重程度高于男性，与既往研究类似[14]。本文66例骨量降低的男性患者中，腰椎、股骨颈、全髋骨密度T值<-1.0的分别有51.6%、90.8%、56.2%，说明男性患者骨量丢失主要在股骨颈。157例女性骨量降低的患者中，腰椎、股骨颈、全髋骨密度T值<-1.0的分别有86.0%、78.5%、79.8%，女性患者中骨量丢失同时发生在各个部位，腰椎稍高。有研究发现，男女性腰椎、股骨颈以及其他部位的骨质疏松性骨折都随年龄增加，但表现出不同的特点。女性腰椎骨密度T值每降低1个标准差，其骨折风险比股骨颈骨密度T值降低1个标准差高30%，腰椎骨密度T值≤-2.5可以增加10%-13%的5年骨折风险[15]。因此骨密度检查应结合腰椎、股骨颈和全髋，否则容易造成较大的假阴性，特别是在男性患者中[16]。女性患者中应该注意不同部位骨密度降低的具体程度，特别是腰椎骨密度降低，应早期起始治疗，进行患者教育，告知患者避免摔倒或撞击，规避骨折风险。

骨量降低的住院患者中，40.4%的患者伴有糖尿病，一方面和内分泌科住院患者糖尿病基数大有关，另外骨质疏松和糖尿病存在着非常密切的联系[17,18，19]：其一，体型偏瘦的糖尿病患者，脂肪含量少，而脂肪组织可以分泌产生雌激素和雄激素，脂肪含量低，性激素产生就会减少，使骨的生长发育受到影响；其二，胰岛素对骨的生长发育也起着重要作用，而糖尿病患者存在胰岛素绝对或相对缺乏，从而容易发生骨质疏松；其三，高血糖产生的利尿作用，让较多的钙从尿中流失，导致骨质疏松；其四，糖尿病后期出现并发症阶段，如糖尿病肾病时1,25(OH)2D3的合成受到影响，该激素是调节钙吸收的重要激素，当1,25(OH)2D3减少时人体就会缺钙；如发生胃肠道功能障碍，影响进食和对钙的吸收，容易发生骨质疏松。另有14.8%的患者伴有肾结石，治疗方面选择不易形成结石的钙剂，以上尚有待于临床进一步研究。

男性股骨颈骨密度T值受年龄、血钙水平的影响，而全髋骨密度T值与β-CTX和25OHD水平相关，可能说明了不同部位骨代谢受不同因素的影响，男性患者中补充钙剂可能更有效。在女性中，腰椎、股骨颈、全髋骨密度T值均主要受年龄影响，随着绝经年数增加骨密度T值逐渐降低明显，特别是股骨颈和全髋，后续研究可以进一步探究绝经后女性激素水平与不同部位骨代谢、骨密度的关系。此外，本研究发现女性妊娠次数和三部位骨密度T值都呈低到中程度负相关。该结果还存在一定的局限性，需要大样本资料进行验证并进一步探究。