严莘茹

【摘 要】近年，外伤致流产、外伤致宫内死胎案件频发，但因其鉴定条件有限且案件性质难以甄别，故本文针对2起外伤致流产及1起外伤致宫内死胎案件进行分析[1]。

【关键词】法医临床学;外伤致流产;外伤致死胎

1.案例资料

1.1 案例1

某女，31岁。伤者自诉G6P3存3，LMP：2018年6月18日。2018年8月28日12时许，被他人用脚踢小肚后感腹部疼痛，2天后流产。

查体见：腹部未检见明显外伤行损伤痕，腹部妊娠纹明显。腹痛加重伴有引导出血，出血量多。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查结果：165245.47mIU/mL（8月29日），32046.09mIU/mL（8月31日），12.83mIU/mL（9月27日）。妇科检查：外阴为已婚已产型。阴道通畅，内见较多血性分泌物流出。宫颈着色，举摆痛阴性。子宫前位，子宫增大约10周大小，宫体压痛阳性，无反跳痛。双侧附件未扪及明显异常。宫旁未扪及明显异常。B超检查示：宫内早孕，子宫增大，其内可探及约4.6×4.5×2.8cm胎囊回声，可探及胎芽回声及胎心搏动，胎芽长2.2cm，孕囊周围回声欠均，双侧附件区显示不清（8月28日）。宫内早孕，子宫增大，其内可探及约4.6×4.4×2.7cm胎囊回声，可探及胎芽回声及胎心搏动，胎芽长2.3cm，孕囊周围回声欠均，双侧附件区显示不清。后穹隆可探及约1.0cm液性暗区（8月29日）。宫内早孕，子宫增大，其内可探及约7.9×3.1×3.3cm胎囊回声，孕囊形态欠规则，孕囊向宫腔下段至宫颈处延伸，内可探及胎芽回声及胎心搏动，胎芽长2.3cm，孕囊周围回声欠均，双侧附件区显示不清。后穹隆可探及约1.0cm液性暗区（8月30日）。子宫及双侧附件区未见明显异常（8月31日）。右侧附件区无回声，考虑卵泡（9月27日）。诊断：难免流产。

1.2 案例2

某女，22岁。伤者自诉G2P1存1，LMP：2018年5月4日。2018年6月29日自行在家测尿检试纸条测出怀孕，期间未在医院进行正规检查。2018年7月8日，因纠纷被他人用拳脚及剪刀致伤头部、颈部、右上臂及右大腿，2天后流产。

查体见：腹部未检见明显外伤行损伤痕，腹部妊娠纹明显。外阴处见少量血迹附着，未穿内裤，外裤裆部可见血迹。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查结果：1127.00mIU/mL（7月10日），166.90mIU/mL（7月17日），9.40mIU/mL（7月30日）。妇科检查：外阴为已婚已产型，阴道通畅，分泌物多。B超检查示：宫腔内稍高回声（7月9日）。子宫测值增大，宫腔内稍高回声，考虑积血及残留（7月17日）。子宫测值增大，宫腔内稍高回声及低回声，考虑积血（7月30日）。诊断：难免流产。

1.3 案例3

某女，27岁。伤者自诉G1P0，LMP：2018年6月16日。2019年3月12日21时许，与他人发生冲突，被他人用脚踢中腹部，伴有跌倒，外伤后发现内裤上有水样物质，伴有下腹部下坠感。

查体见：腹部未检见明显外伤行损伤痕，腹部妊娠纹明显。阴道少量液体流出，色清亮。妇科检查：妊娠腹型，宫高30cm，腹围89cm，胎儿体重2700g，纵产式，胎心0次/分，未扪及宫缩，严密消毒后阴道内诊：宫颈管未消，宫颈质中，宫口位置后，宫口未开，先露头，S-3位，宫颈Bishop评分：1分。胎膜已破。B超检查示：宫内单活胎（2018年10月12日）。宫内妊娠，中孕单活胎，胎儿左心室强回声斑，胎儿脐绕颈一周，胎儿脐动脉血流指数偏高，羊水适量，胎盘成熟度0级（2018年12月2日）。宫内单活胎，右肾积水（2019年2月23日）。孕周38周，血压111/72mmHg，体重55Kg，子宫底31cm，腹围85cm，胎心音142次/分（2019年3月11日）。晚孕，单胎，头位，胎死宫内，羊水少，脐带绕颈一周（2019年3月13日）。诊断：宫内死胎。已于2019年3月14日行“死胎分娩术”。

2.讨论

案例1结合刑侦笔录，证实伤者外伤史明确，无习惯性流产史，且流产发生在外伤后三日内，为早起流产。根据医院辅助检查结果提示伤者外伤后出现阴道内血性分泌物，B超检查提示存在宫内早孕，流产发生在外伤后三日内，结合血HCG检查报告示伤后血HCG阳性，且三周内血中HCG基本趋于正常值。符合外伤性难免流产特征及临床指标。

案例2结合刑侦笔录，证实伤者外伤史明确，无习惯性流产史，且流产发生在外伤后三日内，为早期流产。根据医院辅助检查结果提示伤者外伤后出现外阴血迹附着，流產发生在外伤后三日内，结合血HCG检查报告示伤后血HCG阳性，且三周内血中HCG基本趋于正常值。符合外伤性难免流产特征及临床指标。

案例3结合刑侦笔录，证实伤者外伤史明确，无习惯性流产史，且伤后1天内经多家医院检验提示“宫内死胎”。已行“死胎分娩术”。结合相关医院检查提示伤者外伤后出血宫内死胎。符合外伤致死胎的特征及临床指标。

综上，对外伤致流产，外伤致宫内死胎的鉴定要详细了解案情过程，结合刑侦笔录，临床症状，血中HCG值的变化，妇科检查及B超检查等因素，排除胚胎发育异常或母体疾病，综合分析后进行甄别鉴定。

【参考文献】

[1]刘技辉.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，2009：252-255.