张云姣，刘志聪，蔡 洁，范霜月，郑 宁

(浙江省金华市人民医院超声科，浙江 金华 321000)

随着妊娠早期(孕11～13+6周)胎儿颈项透明层(nuchal translucency,NT)筛查的广泛推广，超声仪器设备灵敏度、清晰度和分辨率的不断提高，妊娠早期胎儿结构畸形的超声筛查也越来越受到大家的重视[1]。2010年Sepulveda等[2]首次提出在妊娠早期应用鼻后三角作为诊断胎儿唇腭裂的超声指标后，之后又不断有学者提出鼻后三角可作为妊娠早期评价鼻骨缺失、小下颚畸形等颜面部异常的超声标志[3-4]。为此，本研究以2015年9月至2016年12月期间在浙江省金华市人民医院行产前超声检查的孕11～13+6周孕妇作为研究对象，旨在运用二维超声及三维断层超声显像(tomographic ultrasound imaging,TUI)技术观察妊娠早期不同孕周胎儿鼻后三角的声像特征，并对鼻后三角区形态异常者进行分析，以分析该方法的临床应用价值，为孕期早期胎儿颜面部异常筛查提供科学依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

连续选取2015年9月至2016年12月期间在浙江省金华市人民医院行产前超声检查的孕11～13+6周孕妇3 000例，根据超声测量孕周分为孕11～11+6周、孕12～12+6周及孕13～13+6周3个组。

纳入标准：①产前检查产妇及胎儿各项指标均正常；②孕11～13+6周单胎妊娠；③胎儿大小与孕周相符；④随访至出生后1个月或终止妊娠时；⑤孕妇及胎儿的临床资料齐全、完整。排除标准：①伴有严重妊娠合并症孕妇；②孕妇拒绝配合、中途退出或失访。所有孕妇均已知情同意。

1.2方法及使用仪器

资料收集：包括孕妇的年龄、身高、体重、文化程度等人口学资料，以及个人病史、本次妊娠记录、既往生育史、流产史等；随访孕妇妊娠结局，对选择终止妊娠者随访胎儿外观情况及尸解病理结果，对鼻后三角形态异常者行染色体核型分析。

检查方法：首先选择产科妊娠早期孕妇，常规扫查胎儿头颅、颜面、胸部、腹部、四肢及妊娠附属物情况，测量头臀径(crown rump length，CRL)和NT、胎盘厚度和羊水深度。重点扫查胎儿颜面部情况，留取胎儿鼻后三角区的正中矢状切面、冠切面和横切面的二维超声图像；在胎儿相对静止时，打开三维容积采样框，取胎儿头部正中矢切面，扫描角度40°，获取三维容积数据并储存，采用4Dview分析软件使用TUI模式对鼻后三角进行多平面重建。对鼻后三角图像质量进行评价：0分=未显示或无法成像，1分=图像模糊、结构不清，2分=图像良好、结构可辨，3分=图像清晰，可提供完整信息。2分为合格，由2位经验丰富的超声科医师共同判定。超声仪器：采用GE公司730型彩色多普勒超声诊断仪，采用三维容积探头RAB 4～8MHz，应用GE公司4Dview软件进行分析。

1.3统计学方法

2结果

2.1基本情况

本研究共纳入符合条件的孕11～13+6周孕妇3 000例，孕妇年龄18～41岁，平均(27.51±6.12)岁；胎儿CRL 44～85mm，平均(63.74±10.91)mm；NT测量值0.71～5.83mm，平均(1.53±0.52)mm。超声测量孕周结果：孕11～11+6周(598例,19.93%)、孕12～12+6周(1 120例,37.33%)、13～13+6周(1 282例,42.74%)。

2.2鼻后三角的超声特征

鼻后三角是指胎儿鼻下后方三条强回声带组成的三角形区域，三角形的顶部强回声点为鼻骨横切面，左右侧强回声线由左、右上颌骨额突及腭骨组成，下方强回声线为原发腭，见图1。正中矢状切面可显示胎儿鼻骨和腭，见图2。

图1 胎儿正常鼻后三角声像图

图2胎儿颜面部正中矢状切面

Fig.2Midsagittalsectionoffetalface

2.3鼻后三角二维、三维重建图像显示合格率及评分比较

鼻后三角的三维重建图像与二维超声直接获得的各切面合格率及图像评分比较发现，三维重建的鼻后三角横切面合格率和图像质量均明显高于二维超声(均P<0.001)，而正中矢状切面和冠状切面的图像合格率及图像质量与二维超声比无明显差异(均P>0.05)，见表1、表2。

表1鼻后三角二维、三维重建图像显示合格率比较[n(%)]

Table1Comparisonof2Dand3Dreconstruction imagesoftheposteriortriangle[n(%)]

切面获得切面数二维切面 三维切面 tP正中矢状切面3 0002 901(96.70)2 926(97.53)3.7200.054冠状切面3 0002 895(96.50)2 920(97.33)3.4860.062横切面3 0002 860(95.33)2 919(97.30)16.353<0.001

表2 鼻后三角二维、三维重建图像评分比较(分，

2.4不同孕周鼻后三角二维、三维重建图像显示合格率及评分比较

对不同孕期鼻后三角的三维重建图像与二维超声获得的切面合格率及图像评分比较发现，孕13～13+6周胎儿三维重建的鼻后三角切面合格率和图像质量均明显高于二维超声(均P<0.001)，而孕11～11+6周和孕12～12+6周胎儿鼻后三角图像合格率及图像质量与二维超声比无明显差异(均P>0.05)，见表3、表4。

表3不同孕周鼻后三角二维、三维重建图像显示合格率比较[n(%)]

Table 3 Comparison of 2D and 3D reconstruction images of different post gestational weeks[n(%)]

表4不同孕周鼻后三角二维、三维重建图像评分

比较(分，

3讨论

3.1胎儿鼻后三角超声检查对胎儿颜面部畸形的重要意义

在妊娠12周前胎儿的主要器官已经基本形成，有超过80%的胎儿畸形发生在这一阶段，而目前胎儿畸形的筛查仍主要集中在妊娠中期，故在孕13～13+6周进行超声检查是筛查胎儿结构异常的重要时期，使得胎儿异常的诊断时间提前，然而妊娠早期对胎儿面中部的超声检查仍然是目前的难点和挑战[5]。在胎儿静止的情况下，应用三维超声容积数据重建亦可获得此区域的图像。妊娠早期，胎儿鼻后三角的回声远高于周边组织的回声，形成一个三角形强回声区域，这使得胎儿颜面部正交三平面图像显示对早期诊断胎儿腭裂、鼻骨缺损等颜面部畸形提供了可能性，尤其是横切面在显示腭裂走行、范围、程度等方面提供了更丰富的信息，鼻后三角区的超声检查对于胎儿颜面部畸形的早期筛查具有重要意义[6]。

3.2鼻后三角切面在妊娠早期筛查颜面部异常中的诊断价值

国内学者也相继报道了妊娠早期胎儿鼻后三角在颜面部异常筛查中的应用价值[7-8]，并探索了鼻后三角超声成像解剖特点及临床意义，初步证实鼻后三角超声检查方法简便易行，是筛查胎儿唇腭裂、鼻骨缺失等颜面部异常的重要指标，为妊娠早期诊断颜面部畸形提供了理论依据。一直以来，胎儿颜面部正中矢状切面被认为是观察和诊断鼻骨发育不良或缺失的最佳切面，当胎儿体位不配合，无法获取颜面正中矢状切面时，鼻后三角切面是有效的补充，不仅可清晰地显示鼻骨的存在与否，还可以显示一侧或是双侧鼻骨缺失[9]。本研究进一步证实，妊娠早期胎儿鼻后三角正中矢状切面、冠状切面、横切面合格显示率均在95%以上，图像清晰、结构可辨，可以显示胎儿鼻后三角空间形态结构。三维超声模式，一次获取三维容积数据，相当于获取二维切面更加容易，基于三维超声的TUI，可以把所获取的容积数据切割成多个平行的层面，能很方便的得到矢状切面、冠状切面和横切面超声图像，图像也更清晰，使得对胎儿鼻后三角区图像的重建简便易行。本研究中也发现，三维重建的鼻后三角横切面合格率和图像质量均明显高于二维超声。本研究进一步对不同孕周鼻后三角二维、三维重建图像显示合格率及图像质量评分比较，发现不同孕周无论三维还是二维图像显示合格率均在90%以上，其中孕13～13+6周胎儿三维重建的鼻后三角切面合格率和图像质量均明显高于二维超声(均P<0.001)。主要影响其成像的因素包括胎儿体位、胎儿活动情况、孕妇腹壁脂肪厚度等，对上述因素加以控制，早认识早期利用二维联合三维超声显示胎儿鼻后三角则更容易获取。

综上所述，鼻后三角是妊娠早期筛查胎儿颜面部异常的可靠、易获取的声像学指标，对于胎儿颜面部畸形的早期筛查具有重要意义。及早发现胎儿颜面部异常，有利于临床尽早选择胎儿妊娠结局，值得进一步在产前诊断中推广。