徐殿琴， 冉连会， 杨元， 谭玉洁***

(1.贵州医科大学 微生物与免疫学教研室， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附院 检验中心， 贵州 贵阳 550004； 3.六盘水市第二人民医院 检验科， 贵州 六盘水 553403)

妊娠是一个特殊的生理过程，妊娠期妇女血液处于高凝状态[1]，这一方面有利于分娩过程中的胎盘剥离、预防围产期大出血，而另一方面增加了血栓发生的风险[2]。然而，目前临床上并没有妊娠相关凝血和纤维蛋白溶解动力学的正常参考值，所以凝血和纤维蛋白溶解相关标志物的价值在妊娠期没有被充分利用，这阻碍了临床医生对孕妇止血障碍及血栓性疾病的诊断及监测治疗。尽管对于不同孕周孕产妇机体凝血及纤溶活性指标的变化及其参考区间有相关报道，但是均局限于妊娠某个特定的阶段及少数凝血指标，且检测仪器、试剂和方法不尽一致[3-4]。目前，随着二胎政策的开放，高龄孕产妇的比例逐渐上升，但妊娠期间年龄因素对孕妇凝血状态的影响尚不明确。因此，本研究拟探讨孕周及年龄因素对孕妇机体出凝血检测指标的影响以及不同孕周孕妇适用的参考区间。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月-2018年8月产检及住院的1 099例妊娠期正常孕妇(妊娠组)及347例非妊娠健康妇女(对照组)，排除高血压、糖尿病、病理出血史、血友病、肿瘤、心脏病以及慢性肾病患者[2,5]。本研究经医院伦理委员会批准，被检者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1分组 根据妊娠期不同分为孕早期组(≤14周)375例、孕中期组(14～28周)395例及孕晚期组(≥28周)329例，再根据纳入对象年龄不同分为适龄(25～29岁)组、中龄(29～35岁)组及高龄(≥35岁)组。

1.2.2仪器及检测方法 检测的凝血指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白降解产物(FDP)、D二聚体(D-Dimer)及抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)。使用STA-R Evolution自动凝血分析仪，试剂为STAGO公司提供的STA®-Néoplastine® CL Plus、STA®-PTTA、STA®-Fibrinogen、STA®-Thrombin，质控品为该公司提供的STA®-CoagControlN+P。凝血四项检测方法均为凝固法，D-D、FDP、ATⅢ检测方法为免疫比浊法。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 孕周对出凝血指标的影响

随妊娠进展，PT、APTT逐渐缩短；FIB、DD、FDP逐渐增高，TT在孕早期阶段降低，中期后逐渐增高(P<0.05)；而各妊娠期ATⅢ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 妊娠及年龄因素对出凝血指标的影响

对照组不同年龄段凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，随着妊娠进展，妊娠妇女PT、APTT值逐渐下降，而FIB、FDP及D-二聚体水平逐渐增高(P<0.05)；仅高龄组妊娠早期孕妇的PT及APTT值变化尤为显著(P<0.05)，而在孕中期和孕晚期各年龄组所有凝血参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标对照组(n=347)孕早期(n=375)孕中期(n=395)孕晚期(n=329)FPPT(s)12.39±0.5812.44±0.6012.18±0.53(1)(2) 12.05±0.73(1)(2)(3)31.050.000APTT(s)35.84±2.9233.09±2.63(1)32.44±2.68(1)(2)32.33±2.24(1)113.850.000FIB(g/L)3.02±0.444.12±0.67(1)4.35±0.74(1)(2)4.86±0.83(1)439.020.000TT(S)16.75±1.1415.70±1.05(1)15.88±1.04(1)(2)16.52±1.44(1)(2)(3)66.050.000ATⅢ(%)98.99±11.8998.69±9.00 97.23±19.07 0.580.562D-D(mg/L)0.97±0.431.57±0.65(2) 2.42±1.20 (2)(3)229.250.000FDP(mg/L)2.37±1.132.91±1.20 (2)4.91±1.58(2)(3)105.930.000

注：对照组未检测ATⅢ、D-D及FDP指标 ，(1)与对照组比较，P<0.05；(2)与孕早期组比较，P<0.05；(3)与孕中期组比较，P<0.05。

指标妊娠分组妊娠年龄段及对应样本量25～29岁 n29～35岁 n≥35岁 nFPPT(s)对照组 12.44±0.54 13612.38±0.62 12212.33±0.56 891.030.360孕早期组12.53±0.6018812.44±0.5912812.14±0.52(1)(2)(3)5910.070.000孕中期组12.21±0.53(3)(4)18512.17±0.49(3)(4)10912.12±0.56(3)1010.950.386孕晚期组12.03±0.81(3)(4)(5)17012.14±0.71(3)(4)8712.00±0.51(3)720.930.395F21.876.825.09P0.000.000.00APTT(s)对照组 35.95±3.05 13635.62±2.37 12235.97±3.37 890.520.590孕早期组33.58±2.75(3) 18832.75±2.29(3) 12832.32±2.65(1)(3) 596.880.001孕中期组33.04±2.82(3) 18532.24±2.58(3) 10931.53±2.22(1)(3) 10111.450.000孕晚期组32.82±2.81(3)(4) 17032.75±2.91(3) 8732.62±2.78(3)(5) 720.130.882F37.3044.3344.70P0.000.000.00FIB (g/L)对照组 3.02±0.441362.98±0.421223.07±0.48891.140.320孕早期组4.12±0.65(3)1884.11±0.69(3)1284.14±0.71(3)590.050.954孕中期组4.32±0.75(3)(4)1854.31±0.77(3)(4)1094.45±0.67(3)(4)1011.160.313孕晚期组4.83±0.80(3)(4)(5)1704.85±0.83(3)(4)(5)874.94±0.91(3)(4)(5)720.500.610F181.63144.97109.07P0.000.000.00TT(s)对照组16.70±1.1613616.71±0.9912216.88±1.28890.740.480孕早期组15.80±1.10(3)18815.60±1.00(3)12815.63±0.98(3)591.480.230孕中期组15.96±1.15(3)18515.83±0.99(3)10915.79±0.88(3)1011.060.347孕晚期组16.46±1.33(4)(5)17016.57±1.50(4)(5)8716.60±1.61(4)(5)720.330.717F20.4228.0320.04P0.000.000.00ATⅢ(%)孕早期组97.95±13.58151100.29±9.799699.67±9.52451.220.296孕中期组99.21±9.09 7199.44±8.194196.59±9.72321.310.326孕晚期组99.26±19.902693.91±25.62(4)1997.59±12.06270.430.651F0.272.090.89P0.760.1270.413D-D(mg/L)孕早期组0.93±0.461580.96±0.451221.06±0.33672.210.112孕中期组1.52±0.61(4)1391.60±0.68(4)931.65±0.68(4)731.170.313孕晚期组2.39±1.17(4)(5)612.60±1.48(4)(5)562.27±0.88(4)(5)551.070.344F102.1475.0150.89P0.000.000.00FDP(mg/L)孕早期组2.29±1.141502.52±1.15942.29±0.99451.330.266孕中期组2.87±1.20(4)712.86±1.13413.07±1.29(4)310.330.720孕晚期组4.96±2.20(4)(5)264.99±2.35(4)(5)184.81±1.90(4)(5)280.060.945F46.7325.8229.05P0.000.000.00

注：对照组未检测ATⅢ、D-D及FDP指标 ，(1)与25～29岁比较，P<0.05；(2)与29～35岁组比较，P<0.05；(3)与对照组比较，P<0.05；(4)与孕早期组比较，P<0.05；(5)与孕中期组比较，P<0.05。

2.3 不同孕周凝血指标参考区间的建立

与目前临床使用的参考范围比较，本研究PT、APTT及TT参考值范围的波动较小，而FDP、FIB及D-二聚体上限值随妊娠进展逐渐增大。见表3。

表3 不同孕周出凝血指标参考区间Tab.3 Reference interval of coagulation indexes at different gestational weeks

注：n为每组去掉离群值后的样本数。

3 讨论

出凝血检测指标对评估止血障碍、体内凝血因子变化、血液中是否有抗凝物质、弥散性血管内凝血及血栓性疾病等都有重要的临床意义。APTT、PT分别反映机体内、外源性凝血途径；FIB是肝脏合成的一种糖蛋白，是内外源性凝血途径的共同通路；TT的水平反映血液中纤维蛋白原转化为纤维蛋白的能力及是否含有肝素类抗凝物质[6-7]。D-D是在纤溶酶水解交联纤维蛋白时产生的特异性降解产物，其水平的高低特异性反映机体内继发性纤溶的活性强度，是一种反映纤溶活性的理想指标，可作为体内纤溶亢进的标志物之一[8-9]，对血栓前状态及血栓性疾病的诊断、治疗及预后判断有重要的临床意义。

生理状态下，机体的凝血、抗凝血以及纤溶系统相互作用以维持其动态平衡。然而，妊娠期妇女有其特殊的生理过程，其血液呈高凝状态[1,10]。此生理改变增加了孕产妇发生止血障碍和血栓性疾病的风险，其发生率是非妊娠妇女的4～5倍[11]。因此有必要对各妊娠期孕妇的凝血功能进行动态检测，以对孕妇止血障碍及血栓性疾病的诊断提供临床依据。

本研究数据结果显示，随着妊娠进展，孕产妇凝血及纤溶活性呈不同程度增强，抗凝活性无变化。有类似的研究证实，正常妊娠期妇女随孕期的延长，血浆处于高凝状态[12-13]。妊娠妇女血液呈现不同程度高凝，可为产后出血快速止血提供有利条件。有研究显示，D-D 及FDP水平随妊娠进展呈不同程度的增高[9,14]，与本研究结论相一致，其增高机制可能是为了维持凝血及纤溶系统的动态平衡而继发性的纤溶亢进，这有利于清除由于高凝引起的子宫螺旋动脉和静脉窦内血栓，加速子宫内膜再生和修复，从而避免血栓性疾病发生[11,15]。但是，过度高凝可能会增加血栓性疾病的风险，除了FIB、D-D及FDP之外[16]，也有有研究表明PT、APTT的缩短预示着血栓事件风险增高[17]。妊娠期孕产妇的PT、APTT缩短也是妊娠不良结局的一个危险因素。因此有必要建立妊娠相关凝血参考范围以便对不同妊娠期孕妇血栓与止血功能进行动态监测。各组间ATⅢ水平无明显改变，说明孕产妇机体抗凝系统没有被激活，是通过凝血系统和纤溶系统来维持动态平衡。

女性最佳生育年龄在25～29岁[18]，以后随着妊娠年龄的增长，在孕期、分娩时出现妊娠合并症及并发症的风险增高，导致早产、死胎以及畸形儿等[19-21]。目前，随着二胎政策的开放，高龄孕产妇的比例逐渐上升[18]。因此，有必要探讨年龄因素对孕妇凝血功能的影响。本研究数据显示，早期妊娠阶段，高龄孕妇组的PT及APTT比中龄组及适龄组低。有研究表明高龄孕妇较适龄孕妇早孕时血清β-HCG和PRGE浓度均偏低[22]，也有研究表明高龄妊娠妇女存在血液高凝状态，多与胰岛素抵抗有关[23]；这表明高龄孕妇在早期妊娠阶段PT、APTT水平比适龄组缩短可能是受激素的影响以及胰岛素抵抗而使血液呈高凝状态。而在孕中晚期各年龄组凝血功能指标比较差异无统计学意义，说明高龄因素仅仅对早期妊娠阶段有一定影响。

目前临床使用的凝血指标参考范围并非是基于妊娠妇女人群建立的，本研究结果进一步证明它不适用于妊娠妇女，为保障母亲和胎儿安全，建立和使用妊娠期相关出凝血参考范围的工作已迫在眉睫。

综上，与临床目前使用的参考范围比较，本研究中妊娠期间PT、 APTT及TT的参考范围上限缩小，但波动不大；而FIB、DD范围的上限随妊娠进展逐渐变大；而FDP参考区间在晚期妊娠阶段相对变大。国外也有相似的研究表明，FIB、DD及FDP的参考区间随妊娠进展不断变化[24]。因此，针对每个妊娠期建立出凝血指标参考区间对孕产妇出血或血栓性疾病的诊治有重要的临床意义。