李志艺， 颜振艺， 刘晓燕， 李大桁

(广东医科大学附属医院 麻醉科， 广东 湛江 524001)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的 25%～30%[1]；在我国，乳腺癌发病率已经上升为女性恶性肿瘤的第1位，成为妇女健康的最大威胁[2]。手术仍是治疗乳腺癌的常用方式，但术后复发率还是很高，手术和麻醉对机体的免疫系统的抑制作用是乳腺癌术后复发的主要原因之一[3]。近年来的研究发现， CD4+CD25+调节性 T 细胞(CD4+CD25+Treg)可抑制抗肿瘤免疫[4]，还发现COX-2抑制剂对乳腺癌转移的抑制作用可能与其减少 CD4+CD25+Treg细胞的产生有关[5]。帕瑞昔布钠(parecoxib sodium)是一种高选择性 COX-2 抑制剂，已被广泛应用于临床围术期镇痛，其临床疗效已在口腔科、妇科及骨科等多种手术术中及术后得到证实[6-8]。研究表明帕瑞昔布钠能够降低围手术期的免疫抑制[9]，但目前还未见帕瑞昔布钠对 CD4+CD25+Treg 细胞影响的研究报道。本研究对术前的乳腺癌患者给予帕瑞昔布钠用药，观察麻醉诱导前 30 min、术毕及术后48 h乳腺癌患者外周血 CD4+CD25+调节T细胞比例、血清转化生长因子β(TGFβ)及白细胞介素-10(IL-10)水平变化，探讨帕瑞昔布钠降低术后免疫抑制的机制，为乳腺癌手术的麻醉用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

女性乳腺癌患者40例，45～60岁，平均54岁。临床分期为Ⅱ期，无注射帕瑞昔布钠禁忌症，排除术后病理不是Ⅱ期患者，患者或其家属知情同意参与本研究。将患者随机分为观察组和对照组，每组各20例，两组患者年龄、病情程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均进行麻醉诱导：静脉注射咪唑安定、异丙酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵，患者意识消失后经口气管插管进行机械通气；观察组患者于手术切皮前 15 min 给予帕瑞昔布钠 40 mg，对照组给予等量生理盐水处理；两组患者分别于麻醉诱导前 30 min(T1)、术毕(T2)和术后48 h(T3)抽取外周血进行后续研究。

1.3 观察指标

1.3.1外周血CD4+CD25+Treg细胞比例 取患者新鲜外周血5 mL，加入淋巴细胞分离液，离心分离获取外周血淋巴细胞。分别加入相应的荧光标记抗体：FITC-CD4抗体、PE-CD25抗体，避光孵育25 min，加入PBS洗涤2次，重悬后上流式细胞仪检测CD4+CD25+Treg细胞含量，计算外周血CD4+CD25+Treg细胞比例。

1.3.2血清TGFβ和IL-10水平 取患者新鲜的外周血5 mL，2 500 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，按试剂盒操作说明检测血清TGFβ和IL-10含量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 CD4+CD25+Treg细胞占CD4+T细胞比例

结果显示，对照组患者T2、T3时点外周血CD4+CD25+Treg细胞比例均显著高于T1时点，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者T2、T3时点CD4+CD25+Treg细胞比例均显著低于对照组同时点，差异有统计学意义(P< 0.01)。见图1。

注：(1)与同组T1时点比较，P<0.01；(2)与同时点对照组比较，P<0.01。图1 两组患者手术不同时点外周血CD4+CD25+Treg细胞占CD4+T细胞比例Fig.1 The proportion of CD4+CD25+Treg cells to CD4+T cells of breast cancer patients in the two groups at different time points of treatment

2.2 血清TGFβ及IL-10水平

结果显示，对照组患者T2、T3时点血清TGFβ和IL-10含量均显著高于T1时点，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者T2、T3时点血清TGFβ和IL-10含量均显著低于同时点对照组的数值，差异有统计学意义(P<0.01)。见图2。

3 讨论

在围手术过程中，创伤和应激会引起的激素、前列腺素、花生四烯酸等物质释放，抑制自然杀伤细胞(NK)细胞、T 淋巴细胞和树突状细胞的功能，导致残余肿瘤病灶的生长及扩散[10]。而大部分静脉麻醉药和吸入麻醉药都能降低NK等免疫细胞的活性及数量，促进肿瘤的生长及转移[11]。围术期免疫抑制发生的最高峰为术后第3天，这也许是术后乳腺肿瘤的微小残留灶继续发展和形成转移的最佳时期，而完好的细胞免疫却能够有效地控制这种微小肿瘤转移灶的发生概率。因此，制定合理的麻醉用药和麻醉方案，降低机体免疫抑制，对乳腺肿瘤病人预后非常重要，具有重要的临床意义。

机体抗肿瘤的免疫效应与肿瘤逃避免疫系统的攻击之间形成一对此消彼长的矛盾关系体[12]。CD4+CD25+Treg细胞是 CD4+T 细胞中具有独特免疫调节功能的T细胞亚群。研究表明 CD4+CD25+Treg 细胞与人体恶性肿瘤的发生密切相关，其不仅能通过细胞间的直接接触抑制效应T细胞的功能，还能通过分泌细胞因子等多种方式发挥抑制作用，从而抑制抗肿瘤T细胞免疫，已被公认是一种潜在的肿瘤逃逸机制[13]。国内外研究也发现乳腺癌患者外周血和肿瘤组织CD4+CD25+Treg 细胞数目越多，其复发的可能性越大，预后也越差[14]。近年来，乳腺癌与COX-2的关系日益受到重视，大量的流行病学和实验证据表明 CO X-2 抑制剂对治疗早期和转移性乳腺癌均有意义[15]。本研究发现对照组术毕和术后CD4+CD25+Treg细胞比例较术前显著升高，表明手术可上调乳腺癌患者外周血CD4+CD25+Treg细胞含量，使肿瘤易于逃逸，而帕瑞昔布钠能够在一定程度上抑制其上调，从而抑制肿瘤逃逸，使乳腺癌患者获益。帕瑞昔布钠通过何种途径抑制CD4+CD25+Treg细胞的上调还需要进一步研究。

注：(1)与同组T1时点比较，P<0.01；(2)与同时点对照组比较，P<0.01。图2 两组乳腺癌患者手术不同时点血清TGFβ和IL-10水平Fig.2 Serum levels of TGFβ and IL-10 of breast cancer patients in the two groups at different time points of treatment

TGF-β是一种重要的细胞因子，其参与调控细胞生长、分化和凋亡等过程，而最新研究发现TGF-β能够促进癌症逃避免疫，研究也显示TGF-β抑制剂和可用的免疫治疗药物会增强这种抗肿瘤作用，从而允许免疫系统能够高效地消除已经建立的转移瘤[16]。IL-10是多细胞源多功能的细胞因子，参与调节细胞的生长、炎性反应和免疫反应，是公认的炎症与免疫抑制因子。在肿瘤、造血系统及心血管系统中发挥重要作用[17]。研究表明，Treg能够分泌TGF-β和IL-10，发挥其调节功能[18]。本研究结果显示帕瑞昔布钠在抑制CD4+CD25+Treg细胞含量的同时，还显著降低了术毕和术后患者血清TGF-β和IL-10的含量，这进一步提示帕瑞昔布钠可抑制乳腺癌术后的肿瘤逃逸，使帕瑞昔布钠成为乳腺癌患者围术期的理想用药。

综上所述，本研究发现帕瑞昔布钠可抑制乳腺癌病人术毕和术后外周血CD4+CD25+Treg以及血清TGF-β、IL-10的水平上调，揭示了帕瑞昔布钠对乳腺癌病人免疫系统的作用，为乳腺癌病人的麻醉用药提供一个更好的选择。