吴勐,章宇,林春,林冲云,邱泱

(福建医科大学附属龙岩第一医院 肾脏内科,福建 龙岩 364000)

慢性肾脏病 (chronic kidney disease,CKD) 己成为全球性的公共卫生问题[1]。尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症 (secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是终末期肾脏病 (end stage renal disease,ESRD)，尤其是尿毒症维持性血液透析(MHD)患者最常见的并发症[2]，常常表现为甲状旁腺腺体增大、全段甲状旁腺素 (intact parathyroid hormone,iPTH) 水平升高、钙磷紊乱、碱性磷酸酶(alkaline phosphatsae,AKP)异常，血管钙化、异位软组织钙化、骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、血红蛋白(hemoglobulin,Hb)含量下降及顽固性高血压等。有研究发现，SHPT 是患者发生心脑血管病死亡和全因死亡的独立危险因素，严重影响患者的生活质量及远期预后[3]。甲状旁腺切除术 (parathyroidectomy,PTX) 是治疗严重 SHPT 的重要手段，术后患者血清iPTH 水平会明显降低，患者的骨矿物质代谢紊乱会得到得显著改善[4-5]。本研究对行MHD的尿毒症继发性SHPT患者进行甲状旁腺切除手术，观察术后患者血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(AKP)，血红蛋白(Hb)含量、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)变化情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年1月-2018年2月接受PTX行MHD的尿毒症继发SHPT患者58例，男34例、女24例，平均(47.64±8.85) 岁，平均透析时间(88.1±45.6) 月、血液透析2～3次/周、4～4.5 h/次。原发病为慢性肾小球肾炎34例、糖尿病肾病12例、高血压肾病6例、梗阻性肾病3例、狼疮性肾炎2例及多囊肾1例。所有患者或家属均签署知情同意书，随访期6个月。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

1.2.1手术指征 (1)关节、骨痛和(或)骨髂畸形，肌无力、肌痛及皮肤瘙痒症状明显；(2)血iPTH持续>800 ng/L；(4)彩色多普勒超声显示至少1个以上的甲状旁腺增大并且直径>1 cm，伴血流丰富。

1.2.2术前检查及内科处理 采用彩色多普勒超声进行甲状旁腺定位，99Tcm-MIBI 双时相扫描排除异位甲状旁腺，肺CT、肺功能、心电图及超声心动图评估肺功能及心血管疾病的发生风险，胸片、腰椎正侧位片、骨盆或四肢骨骼片、颈部血管彩色多普勒等评估骨骼及血管状况；行血清iPTH、血电解质、AKP、血常规、肝肾功能及凝血等检查，评估患者能否耐受全麻手术。术前1周开始口服碳酸钙 1～3 g/d，活性维生素D 0.25～0.5 μg/d；术前1天行无肝素血液透析1次。

1.2.3手术切除方案及疗效判定 参考文献[4-5]，58例患者，根据甲状旁腺切除个数采用甲状旁腺全切加前臂自体移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT)或甲状旁腺全切(不移植)术(total parathyroidectomy without autotransplantation,tPTX)进行治疗； tPTX+AT：术中病理证实甲状旁腺切除≥4个者采取此术式，在常规切除胸腺舌叶，清扫甲状旁腺周围脂肪组织及淋巴组织基础上，术中经快速病理检查确定为非腺瘤、且增生轻微的甲状旁腺组织切成1 mm×1 mm×1 mm，取4枚种植于非内瘘侧前臂肌肉内。tPTX：无肾移植愿望、甲状旁腺明显增生或腺瘤患者，术中快速病理检查提示甲状旁腺切除<4个者采取此术式，常规切除胸腺舌叶，清扫甲状旁腺周围脂肪组织及淋巴组织，不行前臂移植术。术后以血清 iPTH 水平(非移植侧前臂采血)判定 PTX 疗效：iPTH<150 ng/L 为治愈、150～300 ng/L 为显效、301～500 ng/L 为有效、>500 ng/L 为无效，复发为术后1周内 iPTH<100 ng/L、随访中iPTH水平逐渐上升(>150 ng/L)。

1.2.4术后处理 术后常规监测患者生命体征，重点观察切口引流量、颈部是否肿胀、是否呼吸困难等，观察患者有无麻木、抽搐、腹痛及腹泻等低钙症状。监测血清Ca、P水平直至稳定。间断监测血清 iPTH及AKP水平。术后常规给予10%葡萄糖碳酸钙10 mL(含元素钙90 mg)静脉微量注射泵维持推注，速度及输注量根据血清Ca水平调整。胃肠功能恢复后口服碳酸钙1～3 g/d，骨化三醇1～2 μg/d，当血清Ca水平稳定于2.1～2.5 mmol/L后逐渐减少，停止静脉补钙，采取口服补钙方式。推注10%葡萄糖碳酸钙期间防止钙剂外渗引起的静脉炎，术后1周内血液透析采取无肝素透析；出院后血清Ca水平为2.1～2.5 mmol/L，逐渐减少骨化三醇及碳酸钙剂量，维持最低剂量。

1.3 观察指标

比较手术后患者骨痛、肌无力、皮肤瘙痒、失眠及不宁腿综合征等临床症状的改善情况，比较术前、术后第1周、第3及第6个月时患者血清iPTH、Ca、P及AKP水平，比较术前、术后第3及第6个月时患者 Hb含量及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。血清iPTH采用酶联免疫吸附法测定，Hb含量采用血细胞分析仪测定，血清Ca、P及AKP采用全自动生化分析仪测定。透析当日上机前，测量3次血压，取平均值作为SBP及DBP结果。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料、临床症状改善及治疗效果

治疗前患者一般资料及临床特征见表l。结果显示，治疗后，术前的42例骨痛、20例皮肤瘙痒患者症状均全部缓解(100%)，14例失眠、36例肌无力、 22例不宁腿综合征患者症状均全部改善(100%)；2例患者在半年内脱离轮椅，可自由慢走。患者普遍食欲改善，营养状况好转，生活自理能力提高。治愈57例(98.3%)，显效1例(91.7%)，复发1例(91.7%)。

表1 治疗前患者一般资料及临床特征Tab.1 General information and clinical characteristics of patients before treatment

2.2 手术切除组织病理检查结果及外科并发症

58例患者手术切除的甲状旁腺病理检查全部表现为结节性增生，合并甲状旁腺腺瘤4例(6.9%)，部分甲状旁腺伴囊性变、陈旧性出血、钙化点等；其中，51例(87.9%)切除4枚甲状旁腺、5例(8.6%)切除3枚甲状旁腺、2例(3.4%)切除5枚甲状旁腺；术中病理确诊甲状腺癌5例(8.6%)，同时切除全部或部分甲状腺。本组患者1例术后24 h出现颈部肿胀，考虑切口渗血所致，予清创止血后痊愈；无喉返神经损伤发生、感染等外科并发症发生。

2.3 血清iPTH、Ca、P及AKP水平

与术前比较，患者血清iPTH、Ca及P水平术后1周就开始显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而血清AKP则从术后3个月时才显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者手术前后钙、磷、ALP、iPTH的变化Tab.2 The effect of the surgery on the levels of calcium,phosphorus,ALP and iPTH

注：(1)与术前比较，P<0.05。

2.4 Hb含量、SBP及DBP

与术前比较，患者SBP及DBP术后3个月就开始显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而Hb含量术后6个月时才显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者手术前后Hb、SBP、DBP的变化Tab.3 The effect of the surgery on Hb,SBP and DBP

注：(1)与术前比较，P<0.05。

3 讨论

继发性SHPT是血液透析患者的重要并发症之一，明显增加透析患者致残率和病死率，严重影响生活质量[6]。通过加强透析，适当的药物治疗，如使用磷结合剂、钙剂、维生素D或者维生素D类似物，可有效控制部份患者的临床症状[7]。但许多重症SHPT患者药物疗效差，加速异位钙化，同时药物治疗的经济负担重。如何有效治疗重症SHPT，是临床医生面临的一个重要挑战。

对于严重的SHPT，可采取甲状旁腺介入或外科治疗。介入治疗主要包括超声引导下经皮甲状旁腺无水酒精注射(PEIT)和超声下甲状旁腺热消融技术，但是术后复发率高，且造成组织明显粘连，解剖改变，不利于复发后再次行PTX手术；目前主要用于高龄、心肺功能差无法耐受开放手术的患者及PTX术后持续和复发的SHPT患者[8]。美国肾脏病基金会改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南推荐药物治疗无效的SHPT采取PTX作为治疗手段，可减少肾性骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症发生，改善预后[9]。国内的专家共识也提倡积极外科治疗[10]。外科治疗SHPT主要有3种方法： tPTX、甲状旁腺次全切除术(sPTX)及tPTX+AT。3种手术方式，孰优孰劣，目前尚缺乏针对各种手术方式的大样本随机对照研究，但是这些手术方式都已被证明是安全和有效的。手术的疗效和安全性判断主要是根据术后持续性 SHPT 发生率以及并发症的发生率。本组患者中疗效判定为治愈57例(98.3%)，1例术后1周iPTH 160 ng/L，疗效判定为显效，随访期间 iPTH 逐渐升高达810 ng/L；另有1例术后iPTH<100 ng/L，病理亦证实4枚甲状旁腺被切除，但随访期间iPTH逐渐升高达780 ng/L，彩超证实尚存一甲状旁腺，此患者共有5枚甲状旁腺。初次手术甲状旁腺未全部切除，或者存在第5枚甲状旁腺，将会导致术后SHPT复发或者持续性SHPT[11-12]。本组研究显示，PTX是安全和有效的，无严重外科手术并发症及围手术期死亡率发生，术后症状完全缓解或明显改善，钙磷紊乱得到纠正。表明PTX是治疗严重 SHPT的一种有效手段[13]。MHD患者的主要并发症和常见死亡原因是心脑血管疾病[14]。血压控制不佳是心脑血管事件的重要危险因素。非透析慢性肾脏病患者及正常人群高血压发病率明显低于MHD患者。本组患者中高血压52例(89.7%)，多数给予多种降压药联合治疗，但血压仍居高不下。研究证实，PTH水平与高血压呈正相关，高PTH浓度与CVD事件增加相关[15]。在血液透析患者中，SHPT和高血压存在关联，PTX术可明显降低血液透析患者的血压[16]。本组患者术后SBP及DBP均明显下降，且所使用的降压药用量较术前少，原因可能与术后iPTH、血P、钙磷乘积、炎症因子水平降低，促进血管钙化的因子减少，血管钙化进展得到有效控制有关[17-18]。

肾性贫血是尿毒症MHD患者的常见并发症，EPO缺乏是主要原因，但是临床上部份患者排除了其它贫血原因，亦使用足量的EPO，但Hb仍无法达标，EPO治疗低反应需考虑继发性SHPT引起。iPTH是重要的抑制因子，高iPTH水平和EPO低反应性呈独立相关[19]，影响EPO疗效。研究表明，严重SHPT患者接受PTX治疗，术后Hb水平呈上升趋势，同时EPO用量减少[20]。本研究表明，PTX术后6个月Hb水平明显提升，与上述文献报道一致。

综上，本研究发现PTX治疗严重SHPT能显著改善患者临床症状，提高生活质量。但本文研究为单中心回顾性研究，样本量较少，随访时间短，还需要更大样本量的随机对照多中心研究，以及更长时间的随访来观察PTX的手术疗效，进一步提高MHD患者的生存率，改善其生活质量。