欧阳细瑜

(佛山市第五人民医院呼吸内科，广东 佛山 528211)

支气管扩张症是多种因素导致支气管及其分支不可逆性异常扩张，其发病机制主要是感染-阻塞恶性循环以及炎症介质被释放，临床表现为反复呼吸道感染、咳痰及气短，甚至咯血[1]。流行病学调查结果显示，我国支气管扩张症患病率为0.03%～0.05%，并随年龄增长而升高[2]。由于支气管独特的解剖结构，呼吸道分泌物不易排出，该病患者发生呼吸道感染后更容易出现肺部重症感染[3]。针对支气管扩张症合并肺部感染患者，应综合考虑其基础病理状态、实验室检查指标及病原学检查结果，合理选择抗菌药物，从而起到最好的治疗效果[4]。但因临床上抗菌药物滥用现象以及部分患者发生反复感染，导致耐药菌增多甚至病原菌种类变迁，加之细菌耐药存在地区性，支气管扩张症合并肺部感染不易得到控制。本研究比较了支气管扩张症合并肺部感染患者与无基础肺病的肺部感染患者的菌群分布特点及对药物敏感、耐药情况，评价根据药物敏感试验结果指导抗菌药物使用的效果，以期对临床合理使用抗菌药物提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年佛山市第五人民医院呼吸内科支气管扩张症合并肺部感染的住院患者60例，设为观察组。支气管扩张症诊断标准：临床表现有反复咳嗽、咳痰、咯血；肺部闻及湿性啰音；高分辨率CT检查可见支气管管壁增厚、官腔扩大，呈双规征、串珠征、印戒征、蜂窝状或柱状、囊状改变。肺部感染诊断标准：临床主要表现为发热、咳嗽及咳痰等；肺部闻及湿性啰音；血白细胞计数或中性粒细胞计数升高；影像学检查结果提示肺部存在浸润性炎症反应[5]。纳入标准：符合上述支气管扩张症、肺部感染诊断标准；年龄≥18岁；同意行支气管镜检查。排除标准：合并严重心、肝、肾及其他系统疾病者；妊娠或哺乳期妇女。选取同期收治的无基础肺部的肺部感染患者60例，设为对照组。观察组患者中，男性38例，女性22例；年龄40～64岁，平均(54.68±6.68)岁；病程4～9 d，平均(7.26±0.94) d。对照组患者中，男性36例，女性24例；年龄40～65岁，平均(54.73±6.71)岁；病程4～10 d，平均(7.41±0.97)d。两组患者临床基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

(1)患者一般资料采集：包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史及合并症等。(2)入院时检查：入院24 h内完成血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、胸部X线及胸部高分辨率CT检查。(3)痰细菌培养及药物敏感试验：所有患者在使用抗菌药物前，应用支气管镜吸取下呼吸道痰液，作为痰培养标本，同时做细菌、真菌培养，并进行药物敏感试验。标本培养严格参考《全国临床检验操作规程》，应用法国生物梅里埃公司ATB/525全自动微生物分析仪进行菌株鉴定。药物敏感试验参考《美国临床实验室标准委员会标准与指南》推荐的试纸扩散法；真菌鉴定及药物敏感试验应用法国梅里埃ATB-Fungus试剂盒，明确感染菌群状态。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者检出病原菌的菌群分布

两组患者均未见真菌感染；观察组患者检出病原菌60株，其中革兰阴性杆菌占65.00%(39株)，革兰阳性球菌占35.00%(21株)；对照组患者检出病原菌60株，其中革兰阴性杆菌占55.00%(33株)，革兰阳性球菌占45.00%(27株)，两组患者检出病原菌菌群分布的差异无统计学意义(χ2=1.250，P=0.264)；观察组患者检出病原菌中革兰阴性杆菌肺炎克雷伯菌占31.67%(19株)，明显高于对照组的13.33%(8株)，差异有统计学意义(χ2=5.783，P=0.016)，见表1。

表1 两组患者检出病原菌的菌群分布[株(%)]Tab 1 Distribution of pathogenic bacterial flora between two groups[strains(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05；其他a包括大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌及阴沟肠杆菌；其他b包括表皮葡萄球菌、粪肠球菌

Note：vs. control group,#P<0.05; the othersaincludingEscherichiacoli,Acinetobacterbaumannii,StenotrophomonasmaltophiliaandEnterobactercloacae; the othersbincludingStaphylococcusepidermidis,Enterococcusfaecalis

2.2 两组患者检出病原菌对常用抗菌药物的耐药率比较

观察组、对照组患者检出的病原菌均对青霉素几乎耐药，而对美罗培南、亚胺培南及万古霉素较敏感，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者检出的病原菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为8.33%(5/60)，明显低于对照组的28.33%(17/60)，差异有统计学意义(χ2=8.015，P=0.005)，见表2。

3 讨论

感染是支气管扩张症加重的主要原因，故抗感染治疗在支气管扩张症的治疗中至关重要[6]。但随着新型广谱抗菌药物的广泛应用，引起肺部感染的常见病原菌分布及其对抗菌药物的敏感度也在不断改变。因此，当临床疗效欠佳时，需根据病原学检测结果调整抗菌药物，并即刻重新进行痰培养以及药物敏感试验[7]。近年来，由于抗菌药物的不合理应用，致使病原菌变迁以及耐药菌增加，使临床抗菌药物的选择存在诸多局限性[8]。总之，明确病原学诊断，选择针对性的抗菌药物，能减少不必要的广谱抗菌药物的使用，有助于降低细菌耐药率，同时对初始治疗后病情评估、是否适合序贯疗法或更替药物的判断具有重要临床价值[9]。

表2 两组患者检出病原菌对常用抗菌药物的耐药率比较Tab 2 Comparison of drug resistance rates of detected pathogenic bacteria against common antibiotics

本研究结果显示：观察组患者检出病原菌中革兰阴性杆菌占65.00%，对照组患者检出病原菌中革兰阴性杆菌占55.00%，两组的差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者检出病原菌中革兰阴性杆菌肺炎克雷伯菌所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见，支气管扩张症合并肺部感染以革兰阴性杆菌感染为主，其中肺炎克雷伯菌最常见。观察组和对照组患者检出的革兰阳性球菌均以金黄色葡萄球菌最常见，可见支气管扩张症合并肺部感染的革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌多见，与杨凯平等[10]的研究结果一致。肺炎克雷伯菌是社区、院内肺部感染的重要病原菌，属兼性厌氧菌，亦是院内感染常见的条件致病菌，也是常见耐药菌之一。该菌耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶、生物被膜形成和抗菌药物主动外排等[11]。近年来，随着β-内酰胺类等广谱抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性日渐严重，尤其是最近发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，给临床治疗带来较大困难[12]，这可能是支气管扩张症合并肺部感染患者与无基础肺病肺部感染患者产生差异的主要原因。支气管扩张症是由多种原因导致的支气管树病理性永久性扩张，表现为反复急性加重的化脓性气道慢性炎症性疾病，常导致免疫功能缺陷，故容易感染侵袭性较强的革兰阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌；而无基础性肺病患者则免疫功能较好，不易感染肺炎克雷伯菌。药物敏感试验结果表明，两组患者检出病原菌均对既往常用的β-内酰胺类、大环内脂类抗菌药物等有较高耐药性；仅对美罗培南、亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦相对敏感；对哌拉西林、头孢他啶的耐药率较高(>35%)，提示与单纯β-内酰胺类抗菌药物比较，β-内酰胺类与含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂对病原菌具有良好的β-内酰胺酶抑制活性及抗菌活性[13]；对左氧氟沙星显示出较高耐药率(>60%)，这可能与近年来氟喹诺酮类抗菌药物广泛应用、抗菌药物选择性压力有关。由上可见，支气管扩张症合并肺部感染因反复发作及不合理应用抗菌药物，引起病原菌变迁和细菌耐药性增加，病原菌以革兰阴性杆菌为主，故可考虑应用β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类抗菌药物进行经验性治疗，尤其是对肺炎克雷伯菌敏感的抗菌药物[14]。

综上所述，鉴于目前广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌耐药问题日益突出，使临床上可供选择的有效抗菌药物逐年减少，治疗更为棘手。因此，临床医师应重视合理用药，在患者初始使用抗菌药物前及时留取标本送检，尽早明确病原菌分布及药物敏感试验结果，从而合理选用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生及医疗资源的浪费。