邓 斌，高日扬

(海口市第四人民医院心内科，海南 海口 571100)

冠心病是威胁老年群体生命健康的主要病因，也是导致老年群体死亡的主要因素之一[1-2]。尽管经皮冠状动脉介入术及冠状动脉旁路移植术的临床应用大大减少了急性冠状动脉综合征患者的死亡率，但长期口服药物治疗仍然是所有冠心病患者治疗的基础。文献报道，冠心病患者出院后由于对疾病的病因及药物的相关知识了解不充分，导致对出院后药物医嘱的依从率<50%[3]。因此，调查冠心病患者出院后服药依从性并分析其相关因素尤为必要，对于相关因素提早进行干预，可提高患者的用药依从性。本研究对海口市第四人民医院(以下简称“该院”)老年冠心病患者出院后6个月内进行药物医嘱依从性调查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2011年1月至2018年4月该院心血管内科出院的老年冠心病患者1 682例。纳入标准：符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]；经冠状动脉造影术或冠状动脉CT血管造影明确诊断为冠心病；年龄>60岁；小学以上文化程度；出院时均有心内科医师开具的明确医嘱；接受冠心病药物治疗至少6个月；定居海口市的老年居民。排除标准：伴有其他免疫系统疾病者；伴有肝、肾衰竭等严重脏器病变者；有精神病史者；存在交流沟通障碍者；既往行经皮冠状动脉介入术者；既往行冠状动脉旁路移植术者；既往发生心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集：收集患者的基本人口学资料和临床信息，包括性别、年龄、病程、文化程度、居住状况、收入状况及服用药品种数；并分别在出院后6个月进行电话随访或门诊复查。

1.2.2 药物依从性调查：分别在患者出院后6个月进行电话随访或于门诊就诊时自行填写Morisky药物依从性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[5]。该量表共有8个条目，条目1—4、6及7，回答“否”记1分，回答“是”记0分；条目5反向计分；条目8采用“Likert”5级评分法计分，回答“从不”“几乎不”记1分，回答“总是”记0分；总分为8个条目得分的总和。本研究中，总分<6分评判为依从性差，总分>6分评判为依从性好。

1.2.3 医嘱用药情况调查：医嘱用药情况采用马向芹[6]设计的“用药知-信-行评测问卷”进行评估，该问卷总Cronbach’s α系数为0.811，KMO值为0.772，Bartlett’s 球形检验近似χ2值为550.505，P<0.001，因子分析问卷效度较好。该问卷中，药物知识掌握情况共12个条目，对条目不了解记为0分，了解一点记为1分，了解部分记为2分，完全了解记为3分；用药信念共7个条目，前6个条目，不同意记为2分，不确定记为1分，同意记为0分，第7个条目同意记为2分，不确定记为1分，同意记为0分；用药行为共4个条目，完全做到记为3分，基本做到记为2分，偶尔做到记为1分，完全做不到记为0分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者出院后6个月药物医嘱依从性情况

共发出1 682份调查问卷，最终回收合格问卷1 426份，问卷有效率为84.78%。1 426例合格问卷患者中，989例MMAS总分≥6分(药物医嘱依从性好)，437例MMAS-8总分<6分(药物医嘱依从性差)，分别占69.35%、30.65%；出院后6个月药物医嘱依从性差的老年冠心病患者主要表现为忘记服药、病情缓解时停药，见表1。

2.2 药物医嘱依从性好与依从性差患者一般情况比较

调查结果显示，出院后6个月药物医嘱依从性好与依从性差的老年冠心病患者居住情况的差异有统计学意义(P<0.05)；药物医嘱依从性好与依从性差患者的性别、年龄、病程、教育程度、服用药品种数及收入情况的差异均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3 药物医嘱依从性好与依从性差患者的用药“知-信-行”评测问卷评价比较

从整体角度分析，药物医嘱依从性好患者的药物知识掌握程度、用药信念评价及用药行为评价均明显优于依从性差的患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。从单项目评分角度分析，药物医嘱依从性好与依从性差患者“药品不良反应”“如何判别药品有效期”等用药知识方面、“是药三分毒”的用药信念方面的差异均无统计学意义(P>0.05)；其余用药信念及用药行为方面，药物医嘱依从性好患者均明显优于依从性差的患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 1 426例老年冠心病患者出院后6个月药物医嘱依从性情况[例(%)]Tab 1 Compliance of medical orders of 1426 elderly patients with coronary heart disease at 6 months after discharge[cases(%)]

表2 药物医嘱依从性好与依从性差患者一般情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of general information between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表3 药物医嘱依从性好与依从性差患者的用药“知-信-行”评测问卷评价比较[例(%)]Tab 3 Comparison of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表4 药物医嘱依从性好与依从性差患者的用药知-信-行评测问卷得分比较分)Tab 4 Comparison of scores of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance

2.4 影响老年冠心病患者医嘱药物依从性的多因素Logsitic回归分析

将患者的居住情况、用药知识评分及用药信念评分作为自变量，将药物医嘱依从性差作为因变量(变量赋值见表5)，进行Logistic回归分析。结果显示，性别、居住情况、用药知识评分及用药信念评分是老年冠心病患者药物依从性差的相关因素，见表6。

表5 变量赋值表Tab 5 Variable assignment

3 讨论

冠心病是危害老年人健康的主要疾病之一，防治冠心病进一步恶化的二级预防主要包括优化药物治疗和改变生活方式，其中优化药物治疗尤为关键。但在临床治疗中，患者出

院后对药物医嘱的依从性严重影响了冠心病的治疗效果。有文献报道，缺乏依从性的冠心病患者死亡风险至少升高50%，再住院率升高10%～40%[7]。本次调查了1 682例老年冠心病患者，最终回收合格问卷1 426份，问卷有效率为84.78%；其中，药物医嘱依从性好、药物医嘱依从性差的患者分别占69.35%、30.65%，低于北京2006—2011年冠心病患者中药物依从性好者所占比例(78%)[8]。从社会人口学角度分析，除居住情况的差异存在统计学意义(P<0.05)外，药物医嘱依从性好与依从性差患者在性别、年龄、病史、文化程度、收入状况及服用药品种数等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，这与许梦莹[9]、邸兴伟等[10]的研究结果不一致。分析原因认为，本研究对象均在海口市城区居住，社区对于冠心病的发病机制及治疗进行了一定的普及，相对于村镇人群，本研究对象可能具备更多的医疗知识，同时在市区内可享受到更优质的医疗资源，故本研究海口市老年冠心病患者中药物依从性好者与药物依从性差者的性别、年龄、病史及文化程度相当；经济收入方面，由于国家提高了退休人员工资，而冠心病二级预防常用药物如单硝酸异山梨酯、他汀类药物的价格并未出现上涨，药物医嘱不会给大多数老年人生活带来较大的经济影响，这可能是药物医嘱依从性好与依从性差的老年患者经济收入相当的原因之一。本研究结果显示，药物医嘱依从性好的患者中独居者占7.89%，而依从性差的患者中独居者占19.22%。分析原因认为，老年人由于记忆力减退，对医嘱药品的种类、数量易混淆，有人陪伴老年人居住，在用药方面可进行必要的提醒，防止老年人服错药物种类或数量。

表6 老年冠心病患者出院后6个月药物医嘱依从性差的多因素Logistic回归分析Tab 6 Multivariate logistic regression analysis on elderly patients with coronary heart disease with poor compliance of medical orders at 6 months after discharge

多项研究结果显示，用药知识及用药信念可影响2型糖尿病、癫痫等多种慢性疾病患者的药物医嘱依从性，进而影响患者的再入院情况[11-14]。本研究结果发现，城区老年冠心病患者中，药物医嘱依从性好者的药物知识掌握程度、用药信念明显优于依从性差者，说明依从性好的患者对药物作用、治疗理念的理解更加全面，对于广告及一些传统的错误理念有更科学的识别性。本研究通过多因素Logistic回归分析证实，用药知识评分低、用药信念评分低及独居是导致海口市城区老年冠心病患者药物医嘱依从性差的主要因素，与张阳等[15]的研究结果略有相似。这也提醒临床，老年冠心病患者出院并非治疗的结束，仍需密切关注其后续的治疗，尤其在社会人口学方面，更应重视独居的老年患者；对于即将出院的患者，可进行用药“知-信-行”问卷调查，讲解发病机制及药物作用机制，并嘱咐患者加强良好的自我行为管理，通过定期电话随访及时纠正患者错误用药方法及用药理念，保证冠心病的二级预防治疗达到预期目的。