氟比洛芬酯复合不同剂量的舒芬太尼用于骨科手术术后镇痛的效果观察

2019-09-18吴建航黄维文夏树红

中国医院用药评价与分析 2019年8期

吴建航，黄维文，刘荣，夏树红

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院麻醉科，江西鹰潭 335000)

目前，临床上为提高外科手术术后静脉镇痛效果，常将舒芬太尼与氟比洛芬酯复合应用，但因骨科手术创伤较大，患者术后疼痛感剧烈，术中舒芬太尼的应用剂量尚无统一标准，且类似报道并不多见。本研究探讨了氟比洛芬酯复合不同剂量的舒芬太尼用于骨科手术术后镇痛的效果，以期为骨科手术术后镇痛提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用分层整群抽样回顾分析的方法，回顾性收集2016年10月至2018年10月中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院收治的97例骨科手术患者的临床资料，全部入组患者临床资料均完整。纳入标准：接受非肿瘤骨科手术；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分级为Ⅰ—Ⅱ级[1]；体质量指数为18～30 kg/m2。排除标准：既往有严重缺血性心脏病史者；合并高血压病、心脏传导阻滞等疾病者；一直使用抗抑郁药或β受体阻断剂者；伴严重胃肠疾病者；术前发生恶心呕吐、运动功能减弱等可能对研究结果产生影响者。根据治疗方案分为A组32例、B组35例和C组30例。A组患者中，男性20例，女性12例；年龄28～71岁，平均(52.04±10.34)岁；ASA麻醉分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级12例；疾病类型：骨性关节炎7例，类风湿性关节炎7例，髋关节骨折7例，椎间盘突出7例，其他4例；疾病检出至接受手术时间14 d至3年，平均(1.47±1.12)年。B组患者中，男性23例，女性12例；年龄27～72岁，平均(51.39±10.17)岁；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级15例；疾病类型：骨性关节炎8例，类风湿性关节炎7例，髋关节骨折7例，椎间盘突出7例，其他6例；疾病检出至接受手术时间14 d至2.5年，平均(1.33±1.14)年。C组患者中，男性20例，女性10例；年龄25～72岁，平均(51.62±10.45)岁；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例；疾病类型：骨性关节炎7例，类风湿性关节炎6例，髋关节骨折6例，椎间盘突出6例，其他5例；疾病检出至接受手术时间14 d至3年，平均(1.46±1.24)年。三组患者一般资料的均衡性较高，有可比性。

1.2 方法

全部患者麻醉方式一致，术后镇痛均给予氟比洛芬酯注射液(规格：5 ml∶50 mg)200 mg；在此基础上，给予枸橼酸舒芬太尼注射液(规格：2 ml∶100 μg)，其中A组患者的剂量为50 μg，B组患者的剂量为100 μg，C组患者的剂量为150 μg。所有患者术后镇痛均使用雅培静脉电子镇痛泵，参数：持续输注2 ml/h，负荷量2 ml，按压剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)疼痛程度：三组患者分别于手术结束即刻(T0)、术后2 h(T1)、术后4 h(T2)、术后12 h(T3)及术后24 h(T4)时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scoring，VAS)评估镇痛效果[2]，护理人员使用一把十等分的量尺，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，分值越高提示患者疼痛感越剧烈。(2)镇静效果：分别于T1—T4时点，记录患者术后24 h内镇痛泵平均按压次数。同时，使用Ramsay镇静评分评价镇静效果[3]，该评分总分为6分，1分为烦躁不安；2分为清醒，可安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深度睡眠状态，对呼叫无反应。1分表示镇静效果不佳，2～4分表示镇静满意，>4分表示镇静过度。(3)不良反应：记录并对比两组患者住院期间不良反应发生情况，包括嗜睡、头晕、消化道溃疡、恶心呕吐、呼吸抑制及皮肤瘙痒等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者围术期各时间点VAS评分比较

T0时，三组患者VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；T1—T4时，三组患者VAS评分均较T0时呈降低趋势，组间比较的差异均有统计学意义(P<0.05)，其中C组患者的降幅最大，其次为B组、A组，见表1。

表1 三组患者围术期各时间点VAS评分比较分)Tab 1 Comparison of VAS scores among three groups at different time points of perioperative period points)

注：与同组T0时比较，aP<0.05；与同组T1时比较，bP<0.05；与同组T2时比较，cP<0.05；与同组T4时比较，dP<0.05；与A组比较，eP<0.05；与B组比较，fP<0.05

Note： vs. the same group atT0,aP<0.05; vs. the same group atT1,bP<0.05; vs. the same group atT2,cP<0.05; vs. the same group atT4,dP<0.05; vs. group A,eP<0.05; vs. group B,fP<0.05

2.2 三组患者术后24 h镇痛泵平均按压次数比较

A、B和C组患者镇痛泵按压次数分别为(21.14±5.02)、(12.45±3.56)和(10.11±4.12)次，组间比较的差异均有统计学意义(F=35.421，P<0.001)；且C组患者的镇痛泵按压次数明显少于A、B组，差异均有统计学意义(t=10.059、2.457，P均<0.05)，B组患者明显少于A组，差异有统计学意义(t=8.730，P<0.001)。

2.3 三组患者术后各时间点Ramsay评分比较

T1—T3时，三组患者Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P<0.05)；T4时，C组Ramsay镇静评分为1分患者所占比例高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 三组患者术后24 h内不良反应发生情况比较

C组患者术后不良反应发生率明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者术后不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

术后镇痛备受人们关注，目前仍缺少效果理想、安全性好的镇痛方案，尤其是骨科手术术后的切口疼痛、功能锻炼运动疼痛多属于急性中重度疼痛，患者需承担较大痛苦，故术后良好的镇痛显得极为重要[4]。患者术后清醒、疼痛感轻微、可参加早期功能锻炼及不良反应少等均是骨科良好术后镇痛的要求[5]。

目前，术后镇痛应用较广的药物为阿片类药物，以芬太尼类、吗啡等应用较常见，其主要通过兴奋μ受体而产生镇痛之效，但多数研究结果已证实，该类药物的应用常带来较高的恶心呕吐发生率，常导致患者对术后疼痛、功能锻炼产生恐惧、担心等情绪，在一定程度上影响术后镇痛效果[6-7]。为解决阿片类药物安全性低的问题，联合用药正逐渐取代单一用药成为术后镇痛主要用药趋势，多种不同药理类型的镇痛药联合应用，不仅能协同增强镇痛效果，即使小剂量也可获得较满意的镇痛效果；此外，因某种药物剂量减少，患者不良反应发生概率也随之减少[8-9]。目前，较常见的术后镇痛联合用药模式为阿片类药物联合非甾体抗炎药。既往研究结果表明，氟比洛芬酯与曲马多、芬太尼及地佐辛等其他镇痛药联合应用均能获得理想的镇痛效果[10]。氟比洛芬酯属于非选择性环氧酶抑制剂，具有很好的镇痛效果[11-12]。氟比洛芬酯载体为脂质微球，药物可经载体选择性蓄积于炎症组织和血管损伤处，保证药物靶向聚集于炎症部位和手术切口处，发挥更好的镇痛效果，药物的靶向镇痛效果在一定程度上还将减少其他并发症与不良反应的发生，用药安全性好[13]。但值得注意的是，氟比洛芬酯属于非甾体抗炎药，其镇痛效果具有封顶效应，故单独应用尚不能达到满意效果，还需联合应用其他阿片类药物[14]。舒芬太尼是经芬太尼N-4噻吩基衍生而来的阿片类药物，其镇痛效果强，具有不良反应少、起效快等优点，且无明显呼吸抑制作用，被广泛用于成人围术期镇痛[15-16]。氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于骨科围术期镇痛已较常见，但联合用药时舒芬太尼的最佳剂量尚无统一标准，且相关研究并不多见。本研究旨在探讨舒芬太尼用于骨科手术术后镇痛的最佳剂量。结果显示，T1—T4时，三组患者VAS评分均较T0时呈降低趋势，其中C组患者的降幅最大，其次为B组、A组。C组患者的镇痛泵按压次数明显少于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。T4时，C组Ramsay镇静评分为1分患者所占比例高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者术后不良反应发生率明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示高剂量舒芬太尼(150 μg)复合氟比洛芬酯镇痛效果好，但易造成过度镇静，增加患者不良反应发生风险，安全性不及中等剂量(100 μg)。因本研究属于回顾性分析，研究结果可能出现选择偏倚与回忆偏倚，纳入的样本资料较有限，无法直接分析不同剂量舒芬太尼使用后的相对危险度，针对上述不足还应在未来展开前瞻性大样本量研究加以分析。