王 杰，尤子善，蒋 立

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院产科，江苏 苏州 215000)

引产是临床处理中晚期妊娠的方法之一，而引产成功与否与宫颈成熟度有较大关联，患者的宫颈评分越高；宫颈成熟度越好，引产成功率则越高；在宫颈不成熟的情况下直接引产，会导致引产失败，阴道分娩失败率较高，增加剖宫产概率及分娩风险[1]。传统引产方法是应用小剂量缩宫素(oxytocin，OT)静脉滴注引产，OT可发动宫缩，但无法促进宫颈软化，会引起软产道损伤，且操作不方便，需由专人管理及定时调节剂量，引产成功率不高[2]。地诺前列酮栓为前列腺素E2类促宫颈成熟制剂，是一种控释的亲水基质阴道栓剂，通过局部给药、缓慢释放而促进宫颈变软，促进宫颈成熟，提高引产成功率[3]。本研究探讨了地诺前列酮栓与OT注射液引产对中晚期妊娠患者阴道流血、月经复潮时间及宫内妊娠物残留率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年4月至2018年4月上海交通大学医学院附属苏州九龙医院收治的中晚期妊娠患者250例。纳入标准：足月妊娠、单胎的妊娠中晚期初产妇，符合妊娠引产指征，且胎儿头位，胎膜完整；引产前患者宫颈Bishop评分≤6分，临产前未使用促宫颈成熟治疗方法；本研究经医院医学伦理委员会审核通过，且患者均签署知情同意书。排除标准：存在阴道分娩禁忌证或前期使用任何促宫颈成熟治疗方案者；胎位异常或前置胎盘、胎盘早剥及合并急性生殖道炎症者；既往有子宫手术史、宫颈手术史及宫颈撕裂史者；存在严重心、肝及肺等功能障碍或合并哮喘、精神意识障碍而无法配合者。采用随机数字表法分为A组和B组，每组125例。A组患者平均年龄(25.13±2.65)岁；平均妊娠周期(38.44±2.37)周；平均Bishop评分(3.51±0.42)分。B组患者平均年龄(25.15±2.61)岁；平均妊娠周期(38.45±2.34)周；平均Bishop评分(3.46±0.45)分。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

(1)A组患者采用地诺前列酮栓促宫颈成熟药引产。于患者阴道后穹窿处放置1枚地诺前列酮栓(规格：10 mg)，可使用少量润滑剂便于放置，并将其旋转90°，在阴道外留有足够长的带子以便取出，给药后患者休息60 min，期间注意监测胎心变化与宫颈扩张程度，放置完成后每4 h听1次胎心，出现宫缩后每2 h听1次胎心。若患者在用药期间出现强直宫缩、自然破膜、低血压及胎心异常等情况，需立即将药物取出。用药后未见异常者则放置24 h后取出药物，药物取出后对宫颈成熟度进行评分，并进行胎心监护；取药后1 h仍未临产者加用催产素，必要时选择剖宫产术。(2)B组患者采用OT引产。静脉滴注OT注射液(规格：0.5 ml∶2.5 U)2.5 U+0.9%氯化钠注射液250 ml，滴注速度<0.001 U/min，每30 min可增加0.001 U。用药期间密切监测患者生命体征及胎心变化，必要时进行剖宫产术。

1.3 观察指标

(1)采用宫颈Bishop评分[4]比较两组患者用药前及用药后6、12 h促宫颈成熟情况，评分内容涉及宫口开大、宫颈管消退、先露位置、宫颈硬度及宫口位置，总分13分，得分越高促宫颈成熟效果越好。(2)观察两组患者的引产效果。(3)比较两组患者分娩情况与产后结局，包括阴道流血时间、用药至临产时间、总产程、阴道分娩率、产后24 h出血量、月经复潮时间、产褥感染率、宫颈裂伤率及宫内妊娠物残留率。(4)比较两组新生儿Apgar评分、胎儿窘迫率及新生儿窒息率。

1.4 引产效果评定标准

以宫颈Bishop评分作为引产效果评定标准[5]。成功：用药(置入水囊)24 h内自然临产进入产程，或用药24 h后宫颈Bishop评分提高>3分；有效：用药24 h内未临产或用药24 h后宫颈Bishop评分提高>2分；无效：用药24 h内未临产或用药24 h后宫颈Bishop评分提高<2分；引产总有效率=(成功病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者给药前后Bishop评分比较

给药后6、12 h，两组患者宫颈Bishop评分较给药前明显升高，且A组患者明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者给药前后Bishop评分比较分)Tab 1 Comparison of Bishop scores between two groups

注：与同组给药前比较，*P<0.05

Note： vs. the same group before administration,*P<0.05

2.2 两组患者引产效果比较

A组患者的引产总有效率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者引产效果比较[例(%)]Tab 2 Comparison of induction of labor between two groups [cases(%)]

2.3 两组患者分娩情况及产后结局比较

A组患者阴道流血时间、用药至临产时间及总产程明显短于B组，阴道分娩率明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组患者产后24 h出血量、宫内妊娠物残留率明显低于B组，月经复潮时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者产褥感染率、宫颈裂伤率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者分娩情况及产后结局比较Tab 3 Comparison of maternal delivery and postpartum outcomes between two groups

2.4 两组新生儿结局比较

A组新生儿Apgar评分明显高于B组，胎儿窘迫率、新生儿窒息率明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组新生儿结局比较Tab 4 Comparison of neonatal outcomes between two groups

3 讨论

妊娠中晚期对患者进行引产可起到促进宫颈成熟、提高阴道分娩率的作用，因此，在患者具有引产指征、但宫颈条件不成熟时应采用促宫颈成熟方法；宫颈成熟度是引产是否顺利的关键因素，若宫颈成熟度欠佳，在引产过程中会延长产程、增加剖宫产与胎儿窘迫发生概率，对母婴结局造成不利影响[6-7]。现代医学认为，最理想的促宫颈成熟方法需与宫颈自然成熟过程相似，不会引发子宫收缩、刺激子宫，不会增加子宫出血量及胎膜破裂。目前常采用OT引产，OT为多肽类药物，可破坏蜕膜细胞溶酶体，促进磷酸酯酶A2释放，加快前列腺素合成；OT通过与子宫平滑肌受体结合，引发子宫节律性收缩，增加频率与强度，诱发不成熟的宫颈转化为适合分娩的宫颈，但其疗效有进步空间[7-8]。近年来，随着药物研发的不断深入，较多研究结果证实地诺前列酮栓促宫颈成熟效果较好，该药为新型控释前列腺素E2制剂的促宫颈成熟阴道栓剂，在国内产科临床应用逐渐增多，但目前关于地诺前列酮栓、OT对中晚期妊娠患者疗效比较的研究较少[9]。

本研究结果显示，给药后6、12 h，两组患者宫颈Bishop评分较给药前明显升高，且A组患者明显高于B组；A组患者的引产总有效率明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与罗霞等[10]的研究结果相近。证实地诺前列酮栓用于中晚期妊娠患者引产，可有效促进宫颈成熟，提高引产有效率。考虑是由于地诺前列酮栓在置入阴道后穹窿后，吸收存在于阴道内的液体，经控释系统保持0.3 mg/h恒速逐渐释放前列腺素E2，激活内源性前列腺素的产生，最终发挥促宫颈成熟作用；而应用OT引产的患者大多数在夜间发动规律宫缩，进入产程，并在夜间分娩，患者未能充分休息，产程延长甚至停滞，因此，地诺前列酮栓促宫颈成熟效果及引产效果较好[11]。

本研究结果显示，A组患者阴道流血时间、用药至临产时间及总产程明显短于B组，产后24 h出血量、宫内妊娠物残留率明显低于B组，月经复潮时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与何秋[12]的研究结果相近。证实地诺前列酮栓可较好改善中晚期妊娠患者引产的临床结局，OT至临产直到分娩需要较长时间，这会增加阴道流血时间、总产程；同时，应用OT引产，每日给药造成患者生活不便，加重心理负担，大多数患者静脉滴注OT 3 d，仍不能有效发动宫缩，使患者对阴道生产失去信心，最终不得不选择剖宫产结束妊娠，这是B组患者阴道分娩率低、阴道流血时间延长的一个重要原因。而地诺前列酮栓引产时经阴道给药，所释放的前列腺素E2可直接作用于宫颈，激活胶原溶解酶，降解宫颈胶原纤维，促进宫颈变软，使宫颈顺应性增加，有利于子宫成熟；此外，地诺前列酮栓也能直接作用于子宫平滑肌，引发宫缩，将其放置后患者均可自由活动，依从性好，有利于增加分娩自信心、提高阴道分娩安全性[13]。

本研究中，A组新生儿Apgar评分明显高于B组，而胎儿窘迫率、新生儿窒息率明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。证实地诺前列酮栓促宫颈成熟药引产对改善新生儿结局也有积极作用。考虑是因为OT静脉滴注过程中需要专人观察，严密监护宫缩及胎心变化，而基层医院患者较多，助产士相对较少，引产期间易发生监护不到位情况，从而使其安全性下降，发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的概率增加；而地诺前列酮栓引产使用方便，在药效满足引产需求时可立即取出，操作简便、使用安全，对患者促宫颈成熟及引产效果均较好，因此有助于改善母婴结局[14]。

综上所述，与缩宫素注射液相比，采用地诺前列酮栓促宫颈成熟药引产可缩短中晚期妊娠患者阴道流血时间、月经复潮时间，在提高引产成功率的同时改善母婴结局。