严永俊

[摘要] 目的 探讨了PICCO在糖尿病酮症酸中毒患者容量复苏中的运用观察。方法 选取2017年12月—2018年12月期间该院接收治疗的76例糖尿病酮症酸中毒，分为对照组、观察组，每组患者38例，对照组给予CVP监测补液，观察组通过PICCO监测血流动力学指标进行液体管理，对比分析两组患者的容量复苏有效率。结果 观察组患者容量复苏有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PICCO用于监测糖尿病酮酸中毒血流动力学变化，指导液体治疗，对维持血流动力学具有重要意义。

[关键词] PICCO;糖尿病酮症酸中毒;容量复苏

[中图分类号] R58          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）06（b）-0027-02

在糖尿病中，糖尿病酮症酸中毒（diabetic keto acidosis，DKA）是最常见的急性并发症，通常是因为缺乏胰岛素导致的，在临床上表现为血糖水平异常增加，血、尿酮体增加，产生代謝性酸中毒。该病具有病情较重、变化较快以及起病较快等特点，是导致糖尿病患者死亡的重要原因[1]。脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一种对重症患者主要血流动力学参数进行监测的技术，具有高效、微创、简便的特点，其容量性指标胸腔内血容积指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）等可以可以很好的反映患者容量状态[2]。该次研究选取2017年12月—2018年12月期间该院接收治疗的76例糖尿病酮症酸中毒患者作为研究对象，应用PICCO技术对其血流动力学进行监测，探讨了PICCO在糖尿病酮症酸中毒患者容量复苏中的应用，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究选取该院接收治疗的76例糖尿病酮症酸中毒患者作为研究对象，根据随机表发分为对照组、观察组，每组患者38例。对照组中，男性19例，女性19例;年龄在13～75岁之间，平均年龄（43.64±3.21）岁;病程在1.5～24年之间，平均病程为（9.19±2.14）年;Ⅰ型糖尿病19例，2型糖尿病19例;诱因：过度劳累2例、脑血管病4例、饮食不当9例、胰岛素与降糖药物应用不合理10例、感染13例。观察组，男性18例，女性20例;年龄在14～74岁之间，平均年龄（44.12±2.63）岁。病程在2～23年之间，平均病程为（9.32±3.02）年;Ⅰ型糖尿病18例，2型糖尿病20例;诱因：过度劳累3例、脑血管病3例、饮食不当9例、胰岛素与降糖药物应用不合理10例、感染13例。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、诱因等基线资料上的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经过该院伦理委员会通过，且入组病例均签署患者知情同意书。

1.2  临床表现

所有患者中，全身痛者7例，呼吸深大且有烂苹果味的9例，消瘦、多食、多饮、多尿者30例，恶心呕吐且伴随着腹痛的有14例，意识障碍者16例。尿糖均处于+++之上、尿酮处于+++～++++范围、血糖在15.5～34.3 mmol/L范围、血钠在107～144 mmol/L范围、血钾在2.4～4.9 mmol/L、血pH处于7.09～7.34范围，全部患者白细胞数量显著升高。

1.3  治疗方法

对照组：留置中心静脉导管，结合心率、尿量、血压等指标指导补液，给予预防感染、营养支持等治疗。

观察组：留置中心静脉导管，经动脉行PICCO连续监测，对SVV、EVLWI、ITBVI、GEDVI、CI等指数进行连续测定，结合监测数据进行液体管理，补充生理盐水、钾盐、胰岛素等。

1.4  观察指标

容量复苏有效率（对患者心率、MAP、HCT、尿量等指标进行评价，分为显效、有效、无效）。

1.5  统计方法

利用SPSS 22.0统计学软件对所获数据资料进行分析。计量资料用（x±s）表示，进行t检验;计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

对比分析两组患者容量复苏有效率。观察组患者容量复苏有效率显著高于对照组，经统计学分析，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

当前，很多人认为DKA引发的休克是低血容量休克。糖尿病酮症酸中毒时，因高血糖造成渗透性利尿，体液会随着尿液大量丢失，因进食少、呕吐以及恶心等加重脱水，使得有效循环血容量严重不足，造成低容量性休克。DKA合并休克时，失水量高达体重的10%以上[3]。一些DKA患者因为酸中毒较为严重，会导致阻力血管张力异常，抑制心肌功能，产生分布性休克，所以此类休克是分布性休克、低血容量并存，如果不能适当处理，会造成MODS，甚至是死亡。在临床上，不管是什么原因造成的DKA，均会有不同程度的失水问题。液体复苏自有效血容量严重缺乏导致血流动力学紊乱开始[4]。机体代偿、无氧代谢、低血容量状态均是重度血容量缺乏的标准来源。在临床上，PLRT（被动抬腿实验）、RSVT（收缩压变异度）、PPV（脉压变异度）、SVV（每搏量变异度）、CVP（中心静脉压）、尿量、HCT（血细胞比容）、BLC（乳酸）、MAP（平均动脉压）、HR（心率）等均可作为判断容量缺乏的指标。

PICCO是一种损伤小、低危险、精准技术，仅仅通过一中心动脉导管与静脉导管便可以精确、连续监测心搏量、外周血管阻力以及心排量等的变化。医护人员可以结合PICCO仪监测结果，运用利尿剂、胶体以及晶体等对患者进行液体管理;运用血管活性药物调节患者心功能，使其维持在正常水平。PICCO将动脉波动曲线分析技术、肺温度稀释法结合，进行监测。通过“热稀释”法对患者单次心排血量进行测量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积获得连续监测CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数，使危重患者的血流动力学监测的准确性得到更进一步的提高[5-6]。

糖尿病酮症酸中毒因为高渗性脱水、酸中毒以及水、电解质平衡紊乱等，快速大容量扩容会造成渗透压、电解质浓度波动过快，导致脑水肿等并发症，容量不足会对胰岛素功能产生一定影响，循环不稳定，进而对组织灌注产生一定影响。有效补液是抢救DKA合并休克患者成功的关键，最少构建两条静脉通路，有条件时可建立中心静脉。糖尿病酮症酸中毒患者尿糖会随着水分排出、严重脱水，周围末梢循环差，外周静脉穿刺困难，输液速度达不到，建立锁骨下中心静脉通路，行PICCO监测，既可以补液纠正脱水、补充血容量纠正休克，又可结合监测指标指导补液速度与补液量。DKA患者常伴随肾、肺以及心等器官功能的损害，特别是老年人，快速大量补液会造成心力衰竭、脑水肿以及肺水肿等问题，加重病情，这也是造成患者死亡的重要原因。因此，合理、准确的补液量、补液速度可有效维持多脏器功能稳定、防止大量补液造成并发症的产生[7]。

该次研究结果显示，观察组患者容量复苏有效率（18.42%）显著高于对照组（2.63%），差异有统计学意义（P<0.05），由此可见，PICCO用于监测糖尿病酮酸中毒血流动力学变化，指导液体治疗，对维持血流动力学具有重要意义。

[参考文献]

[1]  冯丽芝，肖昌武，周青山，等.PICCO容量监测在脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征患者液体复苏中的临床应用[J].医学研究杂志，2018，47（3）：114-117.

[2]  黃志军.糖尿病酮症酸中毒患者的临床急救探讨[J].名医，2018（12）：41.

[3]  田艳，姚颖龙，赵海峰.探讨糖尿病酮症酸中毒患者的临床治疗方法与效果[J].世界最新医学信息文摘，2018（A3）：87.

[4]  王忻.以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病临床治疗探讨[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018，5（33）：116-117.

[5]  王景峰.以酮症酸中毒起病的初发糖尿病临床特点分析[J].首都食品与医药，2018，25（22）：20.

[6]  杜盛.胰岛素泵与胰岛素持续静脉滴注治疗糖尿病酮症酸中毒患者的疗效比较[J].中国药物经济学，2018，13（10）：100-102.

[7]  杨晓娟.两种不同给药方式治疗酮症酸中毒患者的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2018，29（18）：2939-2941.

（收稿日期：2019-03-27）