显微镜在微创经椎间孔腰椎椎体间融合术中的应用价值*

2019-09-15卢文灿莫家栋陈奋勇段春光杨阳陶惠人仉建国

中华骨与关节外科杂志 2019年7期

卢文灿莫家栋陈奋勇** 段春光杨阳陶惠人** 仉建国

（1.深圳大学总医院脊柱骨病科，广东深圳 518055；2.福建医科大学附属协和医院骨科，福州 350001；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

1982 年，Harms 和Rolinger 首次报道了经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）。该术式与传统后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）相比减少了对椎体后方骨性结构的破坏，减少了对硬膜囊及神经根的牵拉激惹[1,2]。21世纪初，Foley等[3]开创了微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforam⁃inal lumbar interbody fusion,MI-TLIF），进一步克服了PLIF 术式的诸多不足，获得了良好的临床效果。此后，MI-TLIF术式在临床实践中不断改良，并获得广泛应用[4,5]。目前，经Wiltse入路应用可扩张通道辅助的MI-TLIF 术式已被广大脊柱外科医师所接受。该术式具有创伤小、出血少、康复快等优点，但也存在操作视野局限、神经激惹仍然较多等不足[6]。为了弥补上述不足，本课题组将显微镜技术引入MI-TLIF 术，希望借助显微镜放大操作视野，增加操作安全性，减少神经激惹等[7,8]，获得更好的临床效果。本研究拟对比显微镜MI-TLIF术与直视MI-TLIF术的临床效果，以评估显微镜在MI-TLIF术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年6 月至2018 年4 月间福建医科大学附属协和医院骨科收治的单节段腰椎退行性疾病患者。纳入标准：①腰腿疼痛症状严重，影响工作和生活，且经保守治疗3 个月以上无明显疗效；②影像学检查证实为腰椎退行性疾病，且与临床症状、体征相符；③单节段手术；④随访时间1 年以上。排除标准：①多节段腰椎退行性疾病；②Ⅱ度以上腰椎滑脱、后纵韧带骨化性腰椎管狭窄；③腰椎骨折、肿瘤、结核、感染等腰椎非退行性疾病；④既往腰椎内固定手术病史。

最终共66 例患者纳入本研究。其中32 例患者采用显微镜MI-TLIF术治疗（显微镜MI-TLIF术组），包括男13 例，女19 例，年龄40～75 岁，平均年龄（52.7±1.6）岁。34 例患者采用直视MI-TLIF 术治疗（直视MI-TLIF 术组），其中男15 例，女19 例，年龄40～74岁，平均年龄（53.2±1.5）岁。

1.2 手术方法

1.2.1 显微镜MI-TLIF 术：①术前定位：患者俯卧位，正位透视定位手术节段双侧椎弓根，并标记切口。②显露：先处理症状侧或症状严重侧。切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，手指分离多裂肌与最长肌间隙至骨面，显露关节突及横突根部。③钉道准备：确定进钉点，置入定位针后侧位透视（对于手感不良或探针探查钉道不良者加正位透视）。④安装可扩张通道及显微镜：置入可扩张通道，接入显微镜，充分显露手术节段椎板及关节突。⑤减压融合：以骨刀凿除下关节突，显微镜下行中央椎管、侧隐窝及神经根管减压，切除椎间盘、软骨终板，于椎间隙内植入自体碎骨块，再斜行植入椎间融合器1 枚。⑥置钉：植入实心短尾万向椎弓根螺钉2 枚，连接钛棒，适当加压后锁紧螺母，再次侧位透视。⑦对侧减压及置钉：同法行切皮、显露、钉道准备、显微镜下减压、置钉（对于本侧无下肢根性症状者，无需减压，仅予置钉），再次侧位透视。⑧留置引流及缝合：两侧伤口各留置橡胶引流片1条，逐层缝合。若发生硬脊膜撕裂，则予留置引流管。常规给予局部麻醉药（罗哌卡因100 mg）伤口皮内注射。

1.2.2 直视MI-TLIF 术：手术步骤与显微镜MI-TLIF术一致，但全程直视下手术，不应用显微镜。

1.3 术后处理

术后给予预防感染、镇痛、减轻神经水肿、营养神经等药物治疗。术后24 h拔除伤口引流片，第2天腰围保护下地活动，第3 天复查腰椎正、侧位X 线检查，第7～10 天伤口拆线后出院。出院后继续腰围保护2个月，积极腰背肌功能锻炼。

1.4 随访计划及评估指标

术后3、6、12个月定期门诊随访，之后每年随访1次，复查腰椎正、侧位及动力位X线检查。

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后神经激惹症状、围手术期并发症发生情况，以及术后植骨融合情况和内固定并发症发生情况。记录两组患者术前、术后7 d、术后3个月及末次随访时腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS），以及术前、术后3 个月、末次随访时Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）。术后1年腰椎X线检查评估植骨融合情况。若X线检查可见椎间隙内连续骨小梁形成，且动力位片椎间隙活动度小于4°，认为植骨融合良好[9]。随访X 线检查评估有无断钉、断棒、螺钉松动、螺母松动、融合器移位等内固定并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。患者年龄、手术时间、术中出血量、术前ODI符合正态分布，以表示；术后住院时间、腰腿痛VAS 评分、术后3个月及末次随访ODI符合偏态分布，以M（QR）表示。采用t检验比较两组患者年龄、手术时间、术中出血量、术前ODI 差异；采用χ2检验比较两组患者性别、术前诊断、手术节段差异；采用Fisher确切概率法比较术后神经激惹症状、围手术期并发症发生情况差异；采用秩和检验比较两组患者术后住院时间、腰腿痛VAS评分、术后3个月及末次随访ODI差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、术前诊断及手术节段差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较

所有患者均随访12～36个月，显微镜MI-TLIF术组患者平均随访（22.6±1.2）个月，直视MI-TLIF 术组患者平均随访（23.8±1.2）个月。

两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛VAS评分、ODI评分等差异均无统计学意义（表2）。显微镜MI-TLIF术组患者术后神经激惹症状发生率低于直视MI-TLIF 术组患者，但差异无统计学意义（表2）。显微镜MI-TLIF术组1例患者术后伤口浅表感染，经清创及应用抗生素治疗后伤口愈合良好；直视MI-TLIF术组1例患者术中硬脊膜撕裂，予缝合修补硬脊膜，留置伤口引流管，3 d后拔管，无脑脊液渗漏发生，伤口遂愈合。两组患者术后随访X线检查均未发现植骨融合不良及内固定并发症。典型病例见图1。

表2 两组患者临床疗效指标比较

3 讨论

3.1 MI-TLIF术的优势与不足

近十余年来，MI-TLIF 术获得广泛应用，文献报道效果良好[4-6,10-17]。与传统PLIF术及开放TLIF术比较，MI-TLIF术切口小，对椎旁肌肉剥离少、手术创伤小、术中出血少、术中神经激惹少、术后伤口引流少、术后伤口疼痛轻、下地活动快、术后康复快、住院时间短、住院费用低，且术中并发症发生率低、术后感染发生率低、术后邻椎病发生率低[4-6,10-17]。此外，MI-TLIF术采用可扩张通道直视下操作，无需常规正、侧位X 线透视，因此，对于习惯传统PLIF术的术者而言显得更容易接受和掌握[7]。Zhang 等[8]对比TLIF 术和PLIF术，认为TLIF 术可减少并发症发生率及术中硬脊膜撕裂发生率。Wang 等[9]报道分别采用MI-TLIF 术及开放TLIF 术治疗Ⅰ度及Ⅱ度腰椎滑脱患者42 例及43例，MI-TLIF术组患者术中出血量、术后引流量、输血量、术后伤口疼痛、住院时间均优于开放TLIF术组患者（P均＜0.05）。本研究中，显微镜MI-TLIF 术组与直视MI-TLIF 术组患者术后及随访时腰腿疼VAS评分及ODI 均较术前显著改善，临床效果良好，与文献报道一致。

图1 患者，男，46岁，腰椎间盘突出症，行显微镜MI-TLIF术

然而，MI-TLIF术由于需要在X线透视引导下置钉，导致X 线透视时间明显增多，这对于患者及术者而言都增加了射线暴露[9,18,19]。此外，MI-TLIF术虽然属于直视下操作，但手术入路与传统PLIF 术或开放TLIF术不同，且通道下视野较局限，术中解剖标志不如开放手术明显，要求术者对肌间隙入路及腰椎解剖结构非常熟悉，否则容易发生神经损伤及椎弓根螺钉植入位置不良等并发症[20]。因此，MI-TLIF 术存在较长学习曲线。一般而言，需要20～30 例手术积累，方可达到一定熟练程度[21,22]。

为了改进MI-TLIF术式的不足，不少术者对其进行改良[7,23]。Pakzaban[7]报道应用改良MI-TLIF 术治疗92 例单节段腰椎退行性疾病患者，手术时间平均148 min，术后平均随访35 个月，临床效果良好。其改良之处主要包括经多裂肌入路、下关节突整块切除、直视下徒手置钉等。Pakzaban[7]认为经多裂肌入路比传统Wiltse 入路更靠内，利于显露及减压操作；下关节突整块切除可实现高效快捷的减压，同时可获取足量的植骨材料；直视下徒手置钉，仅需侧位X线透视，准确性高，节省手术时间，且减少了射线暴露。本研究采取传统Wiltse入路，椎管减压及置钉方法与Pakzaban 报道方法一致，手术时间也基本一致，平均随访（22.6±1.2）个月，获得了良好的临床效果。本课题组的经验是：①术前应准确定位手术节段椎弓根螺钉，取头侧椎弓根下缘至尾侧椎弓根下缘连线切口，一般为棘突旁开1.5～2.5 cm，长3.0～4.0 cm，但腰背筋膜切口需向头尾各延长约1 cm，便于通道叶片向头尾两侧纵向扩张。②通道安装时外口应斜向外侧，角度为20°～25°，如此便于行椎板内侧减压，且便于置钉。③下关节突整块切除，可获得良好植骨材料，同时，便于自该间隙向内咬除椎板、向外咬除上关节突内缘、向下咬除下位椎板，从而获得椎管、侧隐窝及神经根管的充分减压。④先减压融合，再徒手置钉，如此，不会因螺钉植入而影响减压融合操作。

3.2 显微镜操作的优势与不足

显微镜已广泛应用于颅脑手术中，显示良好价值，也因此被广大神经外科医师熟练掌握。显微镜不仅可放大术野，还可提供三维立体视野，从而使手术操作更精细、更安全[24]。显微镜在脊柱减压融合术中应用，可清晰显示椎管结构及神经组织，有助于术者辨认及操作，从而减少神经损伤及激惹；同时可清晰显示硬膜外静脉丛，有助于术者及时给予适当保护或电凝止血，从而减少出血，提高手术操作效率[16,25]。对于MI-TLIF 术而言，显微镜的应用可允许术者及助手在局限的通道空间内获得相同的视野，有利于相互配合操作，提高效率[16,23]。然而，显微镜技术也有较长学习曲线，对于我国大多数骨科医师或脊柱外科医师而言，由于没有接受系统的显微镜操作培训，早期镜下操作常常会出现手眼分离现象，存在风险[9]。同时，显微镜的高昂价格也限制部分医院采购应用。本研究是在完成40余例直视MI-TLIF术以及显微镜动物血管吻合培训基础上开展，技术积累相对成熟。因此，本研究显微镜MI-TLIF术组与直视MI-TLIF术组手术时间差异无统计学意义。

3.3 显微镜在MI-TLIF术中应用的价值

近年来，随着MI-TLIF 术及显微镜技术的推广，不少学者将这两种技术结合应用，以期获得更好效果[16,23,26]。种衍学等[26]对单节段腰椎退行性疾病分别采用显微镜MI-TLIF术（28例）及传统PLIF术（31例）治疗，平均随访13个月，结果显示显微镜MI-TLIF术组患者术中出血量、术后引流量、术后肌酸激酶水平低于PLIF 术组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05），两组患者手术时间、ODI、JOA 评分、改良Macnab 分级差异均无统计学意义（P均＞0.05），因此，显微镜MI-TLIF 术可获得良好的手术视野，创伤小，出血少，操作安全性高，临床效果好。

Zhang等[23]报道采用改良MI-TLIF术及开放TLIF术治疗单节段腰椎退行性疾病各49 例，随访2 年以上，结果显示改良MI-TLIF 术组患者术中出血量、住院时间、术后伤口疼痛等均优于开放TLIF 术组患者（P均＜0.05），开放TLIF术组患者手术时间少于改良MI-TLIF术组（P＜0.05），两组患者放射线暴露时间、NASS评分、ODI、VAS评分、SF-36评分等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。其改良之处主要在于采取经多裂肌入路以及显微镜下操作。Zhang等[23]认为显微镜下改良MI-TLIF术显著优于开放TLIF术，是MI-TLIF术及开放TLIF术安全、有效的替代术式。

本研究比较显微镜MI-TLIF 术与直视MI-TLIF术治疗单节段腰椎退行性疾病的效果。两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、腰腿痛VAS 评分、ODI 等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究部分病例术后出现新发下肢疼痛、麻木或肌力减弱症状，或术后原下肢疼痛、麻木、肌力减弱症状较术前加重（术后腿痛VAS评分较术前增高，肌力评级较术前降低），经术后复查X线检查（必要时查CT）排除椎弓根螺钉植入位置不良因素，考虑与手术操作中神经牵拉激惹有关，认为系术后神经激惹症状，一般予减轻神经水肿、营养神经、对症等治疗1～4 周可缓解。本研究中显微镜MI-TLIF 术组患者术后神经激惹症状发生率为6.3%（2/32），直视MI-TLIF术组患者发生率为14.7%（5/34），提示显微镜下操作神经激惹更小，但两组差异无统计学意义（P=0.428），考虑与本研究样本量小有关。两组患者围手术期并发症发生率、植骨融合率、内固定并发症发生情况均相似。其中1 例术后伤口浅表感染，系早期应用显微镜病例，考虑与术中显微镜操作不规范所致污染有关，后期经规范显微镜无菌操作后未再发生感染病例。因此，显微镜MI-TLIF术临床效果与直视MI-TLIF术相似，且具有手术视野好、神经激惹相对较少的优势。