冯虹 张玉玺

[摘要]分析北京市2011年实施的DRGs对参保患者住院医疗费用的影响效果，为国家下一步开展按DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系提供参考。利用北京市2010年和2016年三甲公立医院阑尾切除手术参保患者住院病例数据，运用双重差分法计量回归模型比较了实施DRGs前后的参保患者住院医疗费用变化。结果显示，阑尾切除手术参保患者住院实际发生的医疗费用总额、药品费用、医保统筹基金支出金额和个人账户支出金额均显著减少。但是DRGs的实际控费效果依然不够理想，应在大力推行DRGs的同时，既要立足DRGs本身制定标准，使其更加科学合理、精准到位，也要从DRGs的外部条件入手，建立和完善与之适应的配套机制。

[关键词]DRGs;支付方式;双重差分法;医疗费用

[中图分类号]R197[文献标志码]A[文章编号]1672-4917（2019）03-0116-09

一、问题的提出

医疗保险支付方式是费用控制，规范和引导供方的医疗服务行为、需方的就医行为，调节医疗资源配置的重要杠杆。它关系着医疗保险的平稳运行，直接影响到医疗机构的医疗服务质量、参保患者的医疗费用支出水平、医疗保险机构的管理成本等各个方面，可以说是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。通过科学、合理的医保支付方式不仅能够确保医疗保险基金的合理支出和有效使用，把医疗费用的增长控制在合理的范围内，降低医保基金赤字风险;而且能够调节参保人的医疗需求，引导其理性地使用医疗服务，有效缓解其经济负担，同时也能够调控供方的行为，激励医疗机构提高医疗服务质量，引导医疗资源合理配置，促使我国医疗行业实现自我管理和健康发展。

按疾病诊断相关组付费（diagnosis related groups，DRGs）是按照国际疾病诊断分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病情轻重程度、有无合并症和并发症等进行相关组的分类。然后在大量标准病例数据统计的基础上测算出病种每个组内各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗机构医疗保险费用的支付方式。DRGs通常应用于住院服务，美国自1983年起由后付制向预付制（prospective payment system，PPS）转变，率先推出了DRGs这一先进的支付方式，通过实施DRGs，医保机构将医疗费用控制的责任转移给了医疗机构和医务人员。国内外学者都对DRGs的实施效果进行了评估。有研究得出，美国在开始实施预付制的1982—1985年间，联邦老人医疗照顾（Medicare）患者平均住院日下降了14.6%。[1]DRGs可以更好地控制医疗费用的不合理增长，节省实际医疗成本。[2]李包罗等以美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA-DRGs）第三版做蓝本，对北京协和医院一年出院的万余病例做了DRGs分组研究后指出，制定中国本土化版本的DRGs，在控制医疗费用上涨、规范医疗服务行为、合理补偿医院等方面具有重要的现实意义。[3]有学者选取了2010 年1月至2012年9月北京14家医院的出院结算数据对DRGs试点成效进行评估。发现试点医院的次均住院费用降低了6.2%，参保人员次均自付医疗费用降低了10.5%，这表明DRGs有效地控制了医疗费用的增长。[4]但是DRGs也不是完美无缺，它存在着医保支付标准不够科学合理等问题[5]，而且医疗服务供方为了获得更多的收入，可能会做出将疾病诊断升级，让参保患者重复入院，以缩短住院日，增加住院次数的选择。[6]因此，在实施DRGs的同时要建立和完善质量控制、监测、评估等各项配套措施才能“扬长避短”，充分发挥其对医疗服务供方的正向激励作用。[7-8]

目前，DRGs在世界各主要发达国家得到了广泛应用，成为世界公认的比较先进的支付方式之一。而我国也从开始探讨和探索DRGs支付方式的阶段，正式进入到实证研究和实践检验的阶段。其中，2008年北京市DRGs-PPS研究项目组开发完成了我国首个本土化方案即BJ-DRGs。[9]2015年原国家卫计委医政医管局在BJ-DRGs的基础上建立了CN-DRGs分组方案（2014版）并正式公開出版发行。[10]2018年12月，国家医保局下发的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》就提出了要“选择部分地区开展按DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系”的任务要求。但是由于对DRGs的实施效果的实证研究仍然较少，尤其是结合我国已开展的试点地区进行深入分析的研究比较缺乏，因此，结合北京市DRGs试点实施情况，对DRGs的控费效果进行更进一步的分析是有重要现实意义的。

二、北京市试点实施DRGs的基本情况

北京市是国内首个开展DRGs-PPS改革试点的省/直辖市级行政区域。2006 年北京市卫生局、人力资源和社会保障局、发展和改革委员会和财政局共同建立了领导小组，负责推进DRGs-PPS的研究与应用。[11]2007年研究出台了北京市的临床路径指南，2010年底实现了对疾病和手术操作编码的标准化，完善了病历首页的内容。之后在对医院管理进行评估的基础上选择试点医院、试点人群和试行病组。2011年8月1日，《关于开展按病种分组（DRGs） 付费试点工作的通知》的下发，标志着DRGs-PPS改革试点的正式启动。[12]北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医保定点医院成为首批DRGs试点医院。

在推行DRGs的过程中，北京市选择了组内差异较小、病例数量相对集中的108个疾病诊断相关分组进行试点。并将参加北京市基本医疗保险、单次住院在60天以内的病例纳入DRGs付费管理。各病种分组的医疗费用支付实行定额管理，定额支付标准由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用及个人按比例负担的费用;病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付。定额支付标准按照北京市2010年定点三级医疗机构诊治同一病种分组参保患者所实际发生的可医保报销的次均费用进行测算。所有试点医院的分组付费标准一致，并不因医院特征、患者构成有所区别。简伟研等对北京市2012年实施DRGs试点的执行情况和效应进行了初步评估，结果显示，试点医院纳入108个分组的病例，占医院医保结算总病例数的39%，按DRGs结算的医保费用占医保住院病例结算总费用的49%。患者自付费用降低了15.49%，平均住院日降低了6.32%。[13]上述结果表明DRGs的实施提高了医疗保险基金的使用效率，减轻了参保人员的费用负担，试点取得了良好的成效。[14-15]由于北京市的试点效果突出，得到了国家医保局和社会各界的肯定，此经验为全国全面推行提供了一个范本。因此，本文选择以北京市实施DRGs为例，就是考虑到北京市开展DRGs试点工作最早，与DRGs相关的病例数据最为完备和齐全。

三、DRGs控费效果评估

（一）数据来源与样本选择

本文数据源于北京医疗保险事务管理中心“出院病人结算信息数据库”和“出院病人病案首页数据库”，采集2010年及2016年医保定点的三甲公立医院诊断为阑尾切除手术的参保患者住院结算信息和病案首页信息共计1 696例。由于住院病例信息复杂，提取难度很大，因此，本文只选择了研究需要的相关信息，主要包括患者编码、就诊医院编码、疾病诊断名称、参保患者当次住院医疗费用总额、医保支付的费用、个人负担费用、药品费用以及年龄、性别等个体特征。

选择北京市三甲公立医院阑尾切除手术参保患者住院病例作为研究对象的原因有三点：首先，只选择北京市一个地区是因为全国各地的经济发展水平不同，而经济发展水平的差异直接导致各地的医疗保障水平参差不齐。再加上各地的医保政策、物价水平、医保统筹层次等方面都不一样，若选择两个地区做对比，则难以排除其他因素对回归结果的干扰和影响。其次，选择北京市所有三甲公立医院是因为北京市医疗机构数量多达上千家，要面面俱到地研究并不现实，而且试点实施DRGs的6家医院均为三甲公立医院，因此为了与试点的这6家三甲公立医院形成对照，故将其他的非试点三甲公立医院也考虑进来。最后，选择阑尾切除手术是因为该病种诊断清晰、治疗过程明确，是北京市首批试点的108组疾病诊断相关组中最具有代表性的病种。

选择了北京市实施DRGs前后的两年数据，即实施政策之前的2010年和实施政策之后的2016年的原因有两点：第一是考虑到北京市开展DRGs试点工作最早，与DRGs相关的病例数据最为完备和齐全，这样可以保证样本数据的来源真实可靠。第二是因为一般来讲，医疗机构要从其他支付方式转向DRGs需要一定时间的适应期和过渡期，只有当度过了这段时期，DRGs的控费效果才会逐渐显现出来。这段时期通常为3—5年，北京市是2011年开始实施DRGs，因此选择2010年和2016年均比较合适。

如表1所示，2010年和2016年的样本总量为1 696，其中，处理组样本选取了6家试点三甲公立医院阑尾切除手术参保患者的病例数据，共609个样本，分别为政策实施之前的269个病例和实施之后的340个病例。其余非试点的三甲公立医院作为对照组共选取了1 087个样本，分别为政策实施之前的654个病例和政策实施之后的433个病例。

（二）模型设定与变量说明

在对北京市DRGs控费效果进行量化评估时，本文采用梅耶尔（Meyer）提出的双重差分法（Difference-in-Difference，DID）[16]。雙重差分法通常是用来评估政策或者实践对实施对象影响的一种方法。具体来说，双重差分法的原理类似于自然科学实验中的 “控制变量法”，是指一项公共试点政策的实施将对其覆盖的某个群体、某个行业或某个地区（实验组）产生更多的影响，而未受试点政策覆盖的其他群体、行业或地区（对照组）则可能没有变化。因此，利用双重差分法就可以测度某个试点政策实施后对某个群体、某个行业或某个地区的影响即政策效应的大小或强弱。

DRGs实施最主要的目的就是对医疗费用产生影响，这也是DRGs试点效果最重要的量化目标之一。本文选择的是北京市所有三甲公立医院。除了DRGs实施与否之外，其他医疗卫生政策对同一级别公立医院的影响是相同的。至于医院类别、患者参保情况、性别、年龄等其他的重要特征，可以作为控制变量。总体来看，本文的样本选择和变量数据结构符合DID方法的要求，可以使用该方法对北京市实施DRGs的政策效果进行评估。

结合2010年、2016年北京市所有三甲公立医院的阑尾切术手术参保患者的住院病例数据，将三甲公立医院分为两组，一组是实施DRGs的三甲公立医院，共6家作为干预组，另一组是未实施DRGs的三甲公立医院，作为对照组。采用有对照的前后比较研究设计，运用双重差分模型进行分析，模型的基本形式表示如下：

其中Yit表示因变量，本文要研究的因变量是参保患者的住院医疗费用。因此选取住院医疗费用总额、医保基金统筹支付金额、参保患者个人账户支付金额、药品费用作为反映参保患者住院医疗费用及其构成的指标。Gi和Tt表示自变量，分别指的是医院的分组和干预前后的虚拟变量。其中，Gi=0和1，分别表示非试点三甲公立医院和试点三甲公立医院。Tt=0和1，分别表示参保患者的住院时间是在政策实施之前的2010年和实施DRGs之后的2016年。GiTt是交叉变量，变量的名称为“试点医院*政策”，它是试点医院虚拟变量和时间虚拟变量的乘积，我们关注的是交互项的系数，因为它度量了政策效果，是差异中的差分估计量，通过观察β4的数值，可以看出DRGs的实施对于参保患者住院医疗费用的实际影响。Xi代表控制变量，本文将医院类别、病种类别和患者的个人特征，包括年龄、性别、参保类型等信息作为控制变量。各变量的设置和说明详见表2。

从表2可知，本文的因变量选取了四个，分别是医疗费用总额、统筹支付金额、个人账户支付金额和药品费用，其中医疗费用总额和药品费用是指参保患者住院时实际发生的费用。而统筹支付金额和个人账户支付金额表示的是DRGs对阑尾切除手术设定的医保定额支付标准，这与DRGs的特点有关，DRGs是典型的预付制，即在医疗服务发生之前就制定了相应的支付标准，此支付标准就是统筹支付金额和个人账户支付金额之和。自变量选取了三个，分别是试点医院、政策、试点医院*政策，“试点医院*政策”是交叉变量，代表了试点三甲医院实施了DRGs之后的变化情况。控制变量选取了五个，分别是参保人性别、年龄、参保类型、病种分类和医院类别。其中，将阑尾切除手术按病种分为了三大类，分别是慢性阑尾炎、急性阑尾炎及其他。样本病例中，慢性阑尾炎占41.4%，急性阑尾炎占21.12%，其他诊断占37.48%。三甲医院分为对外综合、对外中医、对外专科，其中对外综合医院占医院总数的69.42%，对外中医医院占27.72%，对外专科医院仅占2.86%。

本文使用 stata12.0统计软件完成相关数据和模型的操作，对医疗费用总额、统筹支付金额、个人账户支付金额和药品费用进行了取对数的处理。此外，考虑到价格变化的因素，上述四种费用都以2010年北京市居民消费价格指数（CPI）为基准期进行平减得到2016年的不变价相关费用数额。主要变量的描述性统计如表3所示。

由表3可知，实施DRGs之前的2010年，患者的平均年龄为40.38岁，实施DRGs之后的2016年，患者的平均年龄为38.79岁，可以看出患者均以40岁左右的青年人群为主，这与阑尾炎的流行病学特征相符。慢性阑尾炎病例占所有阑尾炎病例的比例由2010年的21%增至2016年的66%，其增幅较大的原因是实施DRGs之前北京市主要实施的是单病种支付方式，单病种支付方式相对粗糙，而DRGs相对精细，它会按照临床路径相似、资源消耗相近的原则将疾病分入若干疾病诊断组，因此，DRGs会将一些与单病种支付中的慢性阑尾炎相似的疾病统一划入疾病诊断组中，这就造成了实施DRGs之后的2016年，慢性阑尾炎病例出现较大的增幅。医院类别方面，实施DRGs前后，对外综合三甲医院所占病例数均超过了对外中医和对外专科三甲医院所占病例数之和，这说明了对于相对简单的阑尾切除手术，患者更愿意去综合水平更高的三甲医院就医治疗。

（三）实施DRGs前后医疗费用的变化

根据DID回归结果表明，与对照组中没有实施DRGs的三甲医院相比，试点三甲医院在实施DRGs后，实际发生的住院医疗费用总额显著减少，见表4、表5。由于在非试点三甲医院阑尾炎切除手术的医疗费用实行的是单病种支付方式，由此可以看出，试点三甲医院实施的DRGs在控费效果方面要优于单病种支付方式。而在实施DRGs后，患者阑尾切除手术的医保基金统筹支付金额和个人账户自付金额均显著下降。不论是非试点三甲医院实行的单病种支付方式还是试点三甲医院实施的DRGs，都是在医疗服务行为发生之前就将支付标准预先设定好，故医保基金统筹支付的比例和个人账户自付的比例是事先统一制定好的，由此可以看出，与单病种支付方式相比，DRGs的支付标准设定得更加合理，与实际发生的医疗成本更加接近。此外，试点三甲医院在实施DRGs后，患者住院时实际发生的药品费用显著降低。这说明了试点三甲医院由于实施了DRGs，不论是医院还是医务人员都更有节省药品费用的倾向，这无疑会促使他们更加合理地使用医保目录内的药品。

在模型中引入控制变量，包括性别、年龄、参保类别、疾病诊断和医院类别。根据DID回归结果表明，与未实施DRGs的三甲醫院相比，实施了DRGs的试点三甲医院的阑尾切除手术患者在出院结算费用时，实际发生的医疗费用总额、医保统筹基金支出金额、个人账户支出金额和住院期间实际产生的药品费用均显著减少，降幅分别为12.3%、61.1%、21.7%及43.7%。由此可以看出，DRGs在实施过程中，取得了明显的控费效果。但是，与医保统筹支付金额和个人账户支付金额之和即DRGs医保定额支付标准的降幅相比，实际医疗费用的降幅偏小，这在一定程度上说明，虽然DRGs在方法上更加科学合理，但在实施过程中，其实际控费的效果依然不够理想，究其原因可能是受到了其他因素的制约和影响，如医疗技术水平的提升引起的医疗成本的上升，或者该支付方式对医务人员的激励效果不理想，没有产生足够的节省医疗成本、控制医疗费用的动力等。这表明光靠DRGs“单打独斗”无法真正做到控制医疗费用，还需要其他配套制度的建立和完善。

（四）稳健性检验

为了检验结果的稳健性，本文又选取了2010年及2017年的数据进行DID回归分析。政策实施前后的样本量如表6所示，总样本量为1 825。2010年样本总量为923，其中处理组即试点医院的样本量为269，控制组即非试点医院的样本量为654。2017年样本总量为902，其中试点医院为422，非试点医院为480。

引入控制变量后的回归结果如表7所示，总体结果呈现稳健性。其中，医疗费用总额、统筹支付金额、个人账户支付金额和药品费用仍然都呈现显著变化，降幅分别为20.1%、80.1%、27.5%及40.7%。与2016年相比，相关医疗费用的降幅均保持一致甚至略有扩大，这也说明了DRGs这一政策效果的延续性和稳定性。

四、试点实施的主要问题

由前文的DID分析可知，虽然DRGs试点取得了明显的降费效果，但是其对实际医疗费用的控制效果依然不够理想。这是因为在DRGs的实际操作过程中产生了一些新的问题，这些问题能否解决好，都会不同程度地影响实施的效果。因此有必要对试点实施的主要问题进行梳理和分析，现将相关问题阐述如下：

（一）医保支付标准和医保药品支付标准不合理

科学合理的支付标准决定了DRGs的控费效果，但是在国家层面至今尚未制定和出台全国统一的DRGs医保支付标准，北京市虽然自行制定了标准，但是其标准仍然有改进的空间。医保支付标准通常是以既往一定时期内的参保患者医保费用支付水平为基础来确定医疗机构的支付标准。此种方法存在的不合理之处在于实质上承认了过去的医疗服务定价标准是合理的，但我国原先按服务项目付费时本身就存在着医疗收费结构不合理、项目价格不能真实反映医疗服务成本的问题，因此，这种医保支付标准的制定方法可能会导致医保支付标准依然偏离实际成本，从而达不到预期的目的。

群众看病贵的重要原因之一就是药品费用过快增长和药品的不合理使用。我国的药品市场上药品生产企业数量众多、规模参差不齐。药品的质量监管还不够完善，市场信息的传播相对滞后，市场环境还不够成熟。因此，取消药品政府定价后，药品并不能直接通过市场调节形成合理价格。如果没有合理的引导机制，药品市场可能会出现药价攀升、管控失灵等问题。当前，我国医保药品支付标准仍然采取的是按比例报销的补偿政策，这就导致药品价格越高，其获得的医保补偿越多，而医疗服务供方也没有使用低价药的动力。

一方面，医保管理部门对医疗服务机构应加强基金预算管理和总额控制。首先，在医疗服务发生前，医保机构应与医疗机构就预算金额的设定进行协商谈判，并规定医疗机构需要提供的医疗服务数量。医疗机构若完不成足够的服务量，则会被扣除部分医保基金以示惩戒。其次，若医疗机构通过自身努力，获得了实际医疗服务成本与基金预算的结余差额，应让其部分留用。因为只有在预算适度和结余留用的前提下，医疗机构才有更强的控费动力。最后，应建立风险分担机制。当出现医疗机构实际医疗费用支出大于基金预算可支出金额时，由医疗机构和医保部门按一定比例共同负担。而对于合理医疗服务增量，如医疗机构因参保人员就医数量大幅增长、医疗技术水平明显提高等合理因素导致的费用超支情况，医疗保险机构应给予适当补偿。

另一方面，医疗服务机构对医务人员应建立相应的绩效考核评价体系和奖惩机制。首先，医院建立考核评价体系时，不仅应考虑次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，还应该将诊疗规范程度、疾病的治愈率等反映治疗结果的指标也考虑进去，这样才能保证医疗费用降低的同时不影响医疗服务质量。其次，医院应建立有效的奖惩机制来改变医务人员的行为激励，既要奖励提高医疗服务质量、降低医疗服务成本的科室和个人，也惩罚次均费用、药占比等指标靠前的科室和个人。最后，医院可以利用绩效考核评价体系对医务人员的薪酬制度进行改革，促使医务人员自觉地降低医疗成本、改进诊疗方案、提高医疗服务质量。

（五）加快推行医保智能监管

医保监管是保证DRGs能够顺利进行的重要手段，直接影响着其实施的效果。因此，医保部门要建立起完善的监管体系，对医疗服务供需方的行为进行监督和管理。医保管理部门要充分利用信息管理系统和医保大数据平台，对医疗服务的全程进行智能监管。对药品、高值医用耗材、大型医用设备等使用情况进行跟踪监测评估，对医患双方产生的医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。若实时监控中发现异常情况，则可以直接联系医院、甚至能够找到医生，保证问题的及时处理。如此便可以有力地促使医疗服务供方规范诊疗，防止不合理医疗费用的发生。总之，医保管理部门一方面要对医疗服务机构做到全链条监管，另一方面也要利用好大数据智能监管系统等信息化手段，对医疗服务供方的行为进行智能监管，确保基金的安全和可持续，使DRGs能够取得真正的理想成效。

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