王娟玲

摘 要：病理档案是医院档案管理工作的重要组成部分，由于病理资料的特殊性，病理档案管理一直是医院管理工作的重点难点。本文从病理档案管理中存在的实际问题出发，就病理档案的建立、装订、归档、利用以及销毁的整个流程进行讨论，为病理档案管理工作提出几点意见。

关键词：病理档案;档案管理;问题;对策

在当今这个数据爆炸式增长的时代，各个机构对档案资料的管理都提出了更高要求，高质量的信息存储、高效率的资料查询、更长久的保存时限以及更规范的档案利用成为档案管理的基本要求。医院作为一个具有相当特殊性的机构，具有资料数量庞大、种类繁多、形式不一、隐私性高、专业性强、保存期限有限的特点，因此医院档案管理难度更大。在档案管理学的指导下，结合多种档案管理方式，利用现代技术，如计算机技术、大数据处理技术等，医院病历资料档案的管理已经取得了相当进展，但是仍然存在不少问题，尤其是对病理资料的档案管理。

一、病理档案管理的特殊性

根据《医疗机构病历管理规定》，病理资料（包括文字資料和非文字资料）是患者病历资料的一部分，因此病理档案管理是医院档案管理工作的重要组成部分。病理资料是反映患者病情变化的客观记录，是临床医生做出疾病诊断、观察疾病进展、给定治疗方案以及判断预后情况的客观依据。病理档案的管理包括申请单、诊断报告等文字性资料，也包括组织切片、蜡块等非文字性资料，管理对象的特殊加大了资料保存的难度，因此很大一部分病理资料管理并未纳入医院档案管理，造成病理档案缺乏统一管理标准、具有很大随意性的尴尬局面。在纷繁复杂的社会背景下，病理资料也是协调医患关系、解决医疗纠纷的重要证据，具有很强的社会意义。认识到规范病理档案管理的重要性，对提出可行措施解决实际问题、制定统一的管理制度以提升病理档案管理水平具有积极意义。

二、病理档案管理中存在的问题

1.病理档案管理制度

由于病理资料的特殊性，现阶段各个医院病理档案的管理工作在极大程度上由病理科自主负责，并未纳入医院统一档案管理的范畴，医院内部各单位自成体系、医院之间差异显著。各个单位内部对于病理资料的收集、病理档案的建立、装订、保存、利用以及销毁也缺乏相应规范，造成档案管理的混乱性。这严重阻碍了病理资料发挥其在临床治疗、科室建设、科学研究、教育教学以及社会关系协调等方面的作用，暴露了我国医疗机构现阶段一些亟待解决的问题，表明了我国现代化医疗建设还有很长的路要走，提示医疗工作者们完善医疗制度的重要性、急迫性。

2.病理档案管理设备

申请单、诊断报告、尸检报告等文字资料的保存较为容易，但是其内容复杂、信息覆盖面广，因此存在填写不规范、装订不合理等问题，统计资料显示，申请单中不合格项目出现比率最多的是医生只签名漏盖章，其次是患者信息不全，如年龄、性别、科室、住院号，再次是病史不全面，临床诊断描述不规范，手术记录缺失或不全面;申请单中甚至没有标本名称、标本份数、离体时间、固定时间等;非文字资料中的组织切片、组织蜡块标签模糊或消失，这给病理档案的实际管理工作带来极大困难。病理档案中的组织切片、组织蜡块等非文字性资料除用于临床诊断外，也用于外出会诊、学术交流、实际教学、科学研究、上报相关部门等，应作为病理档案管理工作的重点之一，予以高度重视，但是性质特殊、保存困难。统计资料显示，组织切片褪色、破损，蜡块组织塌陷、干裂，鼠咬虫蛀是非文字性资料保存中最主要的问题。

因此医院应重视档案管理室、管理设备的建设工作，为做好病理档案管理工作提供条件。

3.病理档案管理人员

档案管理工作的高效执行需要高素质的档案管理人员，因现阶段病理档案的管理大都由是由病理科自行组织，实际的档案管理人员或是医生兼职，或是缺乏相关医学知识的临时人员，造成病理档案的实际管理者对病理资料的不够重视、素质普遍较低的局面。实际的档案管理工作因缺乏对档案管理制度的高效执行，使得管理制度的优势不能得到充分展现。

三、解决的对策——完善病理档案管理制度

1.划定病理档案的范围

建立一个系统的档案库，确定库中内容及什么样的资料属于病理资料范畴，应该纳入病理档案库是首要工作。根据2009年卫生部下发的《病理科建设与管理指南（试行）》和实际工作，有关病人病情发展，能够指导临床诊断的所有资料都应纳入病理档案中，即包括病理检查申请单、病理检查登记本、病理会诊登记本、尸检登记本等各类登记本在内的文字性资料，以及病理切片、外检蜡块、尸检蜡块、细胞学沉渣蜡块等非文字性资料。国家有关部门应该出台该行业的国家标准，划定病理档案的最低标准，而整个行业也应该联合起来，就实际工作中遇到的问题进行商议，制定统一的行业标准，以利于各个医疗机构的交流合作。

2.规范病理档案管理的流程

（1）病理档案的建立、获得。文字性资料包括了患者基本资料、既往史、现病史等多方面内容，覆盖面广填写复杂，因此临床医师在填写时应注意字迹清晰、语言规范、描述准确。病理技师接到申请单后应首先检查其内容的准确性、规范性，病理检查结束后填写登记表时也要注意上述问题，用高质量的病理检查结果指导临床医师的诊断治疗。组织切片、蜡块等非文字资料的构建过程考验技师的实际操作能力，应制定组织切片及蜡块的合格标准、标准化资料编号及排序方式。其次应加强临床科室与病理科室之间的粘合度，临床医生与病理医师、病理医师与病理技师互相之间应加强交流沟通，就工作中的实际问题进行讨论商定解决方案。规范严谨的病理资料档案的建立是做好病理档案管理工作的前提和基础。

（2）病理档案的装订、归档。以档案管理学中档案的装订要求为指导，就病历档案的装订制定严格的标准。以多少份资料为一组，用什么方式进行装订，如何确定具体编号、册序列号，用什么格式填写单位名称、装订日期以及负责人等信息，合理的装订、归档有利于对病理档案的查找。

（3）病理档案的调用。病理档案是临床医师了解病人既往史、现病史，观察病人疾病进展，做出临床诊断制定治疗方案的客观依据，医生的日常工作中需要对病理资料的进行多次调用。病理档案也是外出会诊时患者疾病信息的重要来源，是医学院校教学实习规培培训的重要教材。病理资料还能为科研提供指导，医学研究工作的一个重要方面就是对已有病理资料资料进行分析，发现共性问题来获取研究重点和方向。近年来医患关系是社会热点问题之一，医疗纠纷不断，病理资料作为患者疾病进展的客观描述，记录了患者的病程，是解决矛盾纠纷的重要证据，仲裁机构以及保险理赔也要调用病理资料。可見，病理资料的调用主体是多方面的，调用目的也多种多样，就调用目的区分可调用资料的范围、可调用时间是实际工作的重要方面。

（4）病理档案的保存。病理资料中组织切片、蜡块有一定的保存时限，保存时限的长短反映了医院、科室病理资料档案管理的水平，侧面展现了医院的综合实力。根据我国卫生部于1994年下发的《病理技术操作规范》，门诊患者的可查阅病理资料保存时限为15年，住院患者为30年;于2009年下发的《病理科建设与管理指南（试行）》，病理切片、蜡块的保存时限为15年，涂片保存时限根据患者情况区分，其中阳性15年，阴性1年。但是由于社会经济水平的提高，社会公众对医院的要求期待在近十年迅速上升，病理资料的具体保存时限也应调整，具体调整方案应在整个行业内进行讨论。

3.建设合格的病理档案室

“工欲善其事，必先利其器。”一个现代化的病理档案室能够助益病理档案的管理工作，建立病理档案使应该考虑硬件建设和软件建设两方面的内容：

硬件即档案室的存放架、通风设施、湿度调节装置、温度调节装置等能够为病理档案有效保存提供客观条件的设施，近几十年来科学技术的进步使上述设备性能飞跃，而这些高性能的硬件设施是现代化的、合格的病理档案室的基本保障。

软件即档案室日常使用规范，设施功能的有效发挥需要对其的正确使用，而且这些设备通常十分昂贵，每隔一段时间需要就对其进行检查维护以延长其使用寿命，这对档案室的日常使用、档案室的管理又提出了新要求，需要根据档案室的设备制定具体的档案室日常管理规范，并严格执行。

4.培养高素质的病理档案管理人才

档案管理人员对档案管理工作的执行是优化病理档案管理的关键，也是病理档案管理水平不能得到有效提升的主要问题，培养一批既有档案管理背景，又有医学背景的高素质、专门性人才，是提升病理档案管理工作的实际要求。现代社会对高素质的、专门性人才的需求大幅提升，因此高等教育中出现了很多以培养专门性人才为目标的、多学科交叉的边缘性专业，将档案管理专业和医学相关专业进行交叉，将病理档案的管理作为人才培养的一个方向是解决此问题的有效方法。

四、结论

病理资料由于其自身的特殊性，一直是医院档案管理工作的“死角”，正确认识病理档案在临床治疗、科研教学、社会文化中的重要意义，以一个合理可行的行业标准为指导，以档案管理学中的科学方法为手段，按病理档案建立、装订、归档、利用、销毁的整个流程，在现代科学技术的支持下优化病理档案的管理工作，对整个医疗行业的建设具有重要意义。

参考文献：

[1]张丽荣，闻春艳，杨 华.病理档案管理中的问题及其对策[J].诊断病理学杂志，2011

[2]王 涛.浅析现行医疗机构档案管理存在的问题及对策[J].黑龙江史志，2015