陈旎珺 吴继昌 胡原

摘要 目的：探究鼻渊通窍颗粒联合克拉霉素治疗小儿慢性鼻窦炎的临床疗效及对炎性反应因子的影响。方法：选取2016年7月至2018年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的慢性鼻窦炎患儿121例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=61）和观察组（n=60），对照组采用克拉霉素治疗，观察组在对照组基础上加用鼻渊通窍颗粒。比较2组患者治疗效果评分、炎性反应因子水平、鼻黏膜纤毛输送率（MTR）、鼻黏膜纤毛清除率（MCC）和有效率。结果：观察组有效率为91.67%，显著高于对照组的70.00%（P<0.05）。治疗后，2组患者视觉模拟评分（VAS）评分、内镜黏膜形态评分、鼻窦CT扫描病变评分、IL-2和IL-6水平均降低（P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，2组患者MTR和MCC水平均升高（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05）。结论：鼻渊通窍颗粒联合克拉霉素治疗小儿慢性鼻窦炎，降低炎性反应水平，增强鼻黏膜纤毛功能，能够改善临床症状。

关键词 慢性鼻窦炎;鼻渊通窍颗粒;克拉霉素;鼻黏膜纤毛输送率;炎性反应因子

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin in children with chronic sinusitis and its influence on inflammatory factors.Methods：A total of 121 children with chronic sinusitis treated in Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University from July 2016 to May 2018 were divided into an observation group（n=60）and a control group（n=61）according to random number table.The control group was treated with clarithromycin，while the observation group was additionally treated with Biyuan Tongqiao Granule on this basis.The scores of therapeutic effect，the levels of inflammatory factors，nasal mucociliary transport rate（MTR），nasal mucociliary clearance rate（MCC）and effective rate were compared between the 2 groups.Results：The effective rate in the observation group was 91.67%，which was significantly higher than 70.00% in the control group（P<0.05）.After treatment，the scores of visual analogue scale（VAS），endoscopic mucosal morphology，sinus CT scan lesion，the levels of IL-2 and IL-6 in the 2 groups all decreased（P<0.05），and the observation group was lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.After treatment，the levels of MTR and MCC in both groups increased（P<0.05），and the observation group was higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin can improve the clinical symptoms of chronic sinusitis in children by reducing the level of inflammation and enhancing the ciliary function of nasal mucosa.

Key Words Chronic sinusitis; Biyuan Tongqiao Granule; Clarithromycin; Nasal mucociliary transport rate; Inflammatory factors

中圖分类号：R276.1 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.033

儿童鼻窦结构发育不全，是慢性鼻窦炎的易患人群，长期的流涕、鼻塞、头痛症状不利于患儿的学习和生活。手术治疗可能会对患儿面部发育产生不良影响，且难以纠正因炎性反应因素导致的鼻腔、鼻窦生理功能障碍，临床上仍以药物保守治疗为主[1]。克拉霉素是慢性鼻窦炎的常用药物，但单药治疗效果有限。慢性鼻窦炎属于中医“鼻渊”范畴，其病机为火热犯窍、久病成虚所致，儿童脏娇腑嫩、元气不充，故鼻窍阻闭、浊涕难祛，单一使用克拉霉素等抗生素治疗难以正本清源，清热通窍[2]。鼻渊通窍颗粒是近年来慢性鼻窦炎重要的辅助用药，已有研究发现其联合西药治疗能有改善慢性鼻窦炎患儿的症状[3]。但现阶段已有二者联合用药的研究较少，多以临床表现和炎性反应程度为主要观察指标，监测手段单一，充分结合鼻内镜检查和CT扫描等客观评价指标的报道较少。因此本研究在此基础上对121例慢性鼻窦炎患儿进行比较研究，结合临床评分、炎性反应水平和鼻黏膜纤毛功能等多种指标反应治疗效果，以期为慢性鼻窦炎患儿中西医结合治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的慢性鼻窦炎患儿121例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=61）和观察组（n=60）。对照组中男29例，女32例;年龄4～11岁，平均年龄（5.78±1.57）岁;病程5个月至2年，平均病程（1.05±0.47）年;单侧慢性鼻窦炎39例，双侧慢性鼻窦炎22例。观察组中男27例，女33例;年龄4～10岁，平均年龄（5.32±2.46）岁;病程6个月至2年，平均病程（1.03±0.59）年;单侧慢性鼻窦炎36例，双侧慢性鼻窦炎24例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 所有纳入患儿均符合西医《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》中的诊断标准，且鼻内镜或CT结果显示属于不伴鼻息肉的I型慢性鼻窦炎[4];中医《中医耳鼻咽喉科学》[5]中关于“鼻渊”的诊断标准，以鼻塞、流涕为主症，以脉浮、苔白、发热为次症的诊断标准。

1.3 纳入标准 1）符合慢性鼻窦炎西医诊断标准，鼻内镜或CT结果显示属于不伴鼻息肉的I型慢性鼻窦炎;2）中医诊断符合《中医耳鼻咽喉科学》中关于“鼻渊”的诊断标准，以鼻塞、流涕为主症，以脉浮、苔白、发热为次症;3）2～12岁的儿童;4）无低热、头昏、失眠、记忆减退等全身性症状;5）患儿家属对研究知情同意。

1.4 排除标准 1）严重过敏性鼻炎患者;2）鼻腔结构异常，需要手术矫正治疗者[6];3）难以排除鼻腔鼻窦肿瘤者;4）同时合并眼部并发症或颅内并发症，需要优先处理者;5）慢性鼻窦炎急性加重期患儿或近期使用过抗组胺、抗生素、血管收缩剂等药物治疗者。

1.5 脱落与剔除标准 1）中途退出研究者;2）临床资料不完整者;3）对本研究有禁忌证者等。

1.6 治疗方法 对照组采用克拉仙（克拉霉素片）（上海雅培制药有限公司，国药准字H20033044）进行治疗：口服，用量为7.5 mg/kg，2次/d，治疗4周。观察组在对照组基础上加用鼻渊通窍颗粒（山东新时代药业有限公司，国药准字Z20030071）口服，1袋/次，3次/d，治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 治疗效果评分 比较2组患者视觉模拟评分（VAS）、内镜黏膜形态评分和鼻窦CT扫描病变评分。VAS分为鼻塞、鼻漏、嗅觉障碍和头面部疼痛4个方面，总分40分，得分越高表示疼痛不适越严重。进行鼻内镜检查，比较鼻内镜下黏膜形态进行评分，总分20分，得分越高鼻黏膜形态越差。进行鼻窦CT扫描检查后进行病变严重程度评分，包括上颌窦、蝶窦、筛窦等多个部位，总分24分，得分越高表示鼻窦炎病变越严重。

1.7.2 炎性反应因子 治疗前后采集2组患者空腹静脉血3 mL，高速离心处理后留取上层清液，采用ELISA法检测IL-6和IL-2水平，试剂盒由北京佳科生物技术公司提供。

1.7.3 鼻黏膜纤毛输送率（MTR）和鼻黏膜纤毛清除率（MCC） 取少量糖精颗粒置于患儿下鼻甲上表面，患儿每15 s吞咽1次，运用糖精试验测量MTR和MCC水平。

1.8 疗效判定标准 以慢性鼻窦炎临床症状将疗效分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈：鼻塞、流涕、鼻甲肿胀等完全消退，CT结果显示炎性反应消失;显效：鼻塞、流涕、鼻甲肿胀等明显消退，CT结果显示炎性反应基本消失;有效：鼻塞、流涕、鼻甲肿胀等有所改善，或由经常性变现转为间歇性表现，CT结果显示炎性反应有所减少;无效：临床症状和CT结果无改善[7-8]。计算有效率：有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SAS 9.1统计软件进行数据分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，采用t和配对t进行组间和组内比较，计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿有效率比较 观察组患者的总有效率为91.67%，对照组的总有效率为70.00%，观察组显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 2组患儿治疗效果评分比较 2组患儿在治疗前，VAS、内镜黏膜形态评分及鼻窦CT扫描病变评分均差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿的VAS、内镜黏膜形态评分及鼻窦CT扫描病变评分均降低，且观察组的以上指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患儿炎性反应因子比较 2组患儿在治疗前，IL-2和IL-6水平均差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿组患者的IL-2和IL-6均降低，且观察组IL-2和IL-6水平显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患儿MRT和MCC比较 2组患儿在治疗前，MTR和MCC水平均差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患儿的MTR和MCC水平均升高，且观察组MTR和MCC水平显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

慢性鼻窦炎是累及多个鼻窦的慢性化脓性炎性反应，相较于成人，儿童鼻窦开口长而狭窄，鼻和鼻黏膜功能有待发育完善，鼻内镜下鼻窦手术清除鼻窦病变后可能复发，且机体免疫力较低，对手术的耐受性差[9]。血管收缩剂黏液促排剂等药物仅适用于缓解急性症状，不宜长期应用，抗生素是保守治疗的主要药物[10]。但多重耐药菌的存在限制了单药抗生素的治疗效果，探究抗生素的辅助用药方案是儿童慢性鼻窦炎治疗中亟待解决的问题。

中医认为慢性鼻窦炎属于“鼻渊”范畴，其发病与多个脏腑功能失调有关，多为虚证或虚实夹杂之证[11]。鼻属肺经，本受肺气滋养和肺之宣肃功能调节，而脾乃后天之本，主气血生化而上养肺气。脾肺共同参与周身气血水液的输布，当脾肺受损，水停湿阻，互结余邪，则久而化热，热邪上涌而至鼻窍壅结，出现鼻塞、鼻阻、流涕、头痛等慢性鼻窦炎性反应状[12]。因此，慢性鼻窦炎的治疗当以润肺补脾、清热化湿和散邪通窍为主。克拉霉素属于大环内酯类抗生素，能够对链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌等多种菌属产生抗菌作用，抑制细菌的生长和繁殖，缓解化脓性炎性反应，减轻慢性鼻窦炎性反应状[13]。观察组在此对症治疗基础上加用鼻渊通窍颗粒，针对慢性鼻窦炎邪热湿毒郁积鼻窦、鼻窍的特点，补益肺、脾、肝三脏气血，转化水湿、驱散热邪，抑制湿热腐败化脓，起到调养气血水液、开通鼻窍的作用。观察组联合应用克拉霉素和鼻渊通窍顆粒，起到了显著的治疗效果，有效率高达91.67%，明显高于对照组有效率70.00%。

为进一步客观评价治疗效果，本研究借助鼻内镜和鼻窦CT的检查手段进行多项评分，结果显示治疗后，2组患者的VAS、内镜黏膜形态评分及鼻窦CT扫描病变评分均降低，且观察组的以上评分均显著低于对照组，观察组的临床症状和病理改善程度均优于对照组。克拉霉素是治疗慢性鼻窦炎的常见药物，对缓解鼻塞流涕具有显著效果，对抑制鼻甲水肿肥大、改善鼻黏膜功能也有一定的作用[14]。鼻渊通窍颗粒是中药制剂，不但可以有效改善慢性鼻窦炎鼻部症状、嗅觉障碍和头面部疼痛，长期应用还能缓解鼻黏膜病变，减少鼻黏膜水肿，改善上颌窦、蝶窦、筛窦、窦口鼻道复合体等多个部位的生理功能。鼻渊通窍颗粒主管清热化湿，宣肺通窍，能够补益患儿肺、脾气虚，方中以白芷、辛夷、苍耳子（炒）为主药，辅以麻黄、薄荷、藁本、黄芩、连翘、野菊花、天花粉、地黄、丹参、茯苓、甘草等清热祛火、排脓疏窍、宣肺化湿的药物，起到进一步降低VAS、内镜黏膜形态评分及鼻窦CT扫描病变评分的作用。白芷归肺、脾、胃三经，具有解表散寒、祛风止痛之效，能够消肿排脓，以通鼻窍，《本草求真》言其“气温力厚，通窍行表，为足阳明经祛风散湿主药”，乃是“使腠理之风悉去，留结之痈肿潜消，诚祛风上达，散湿火要剂”[15]。辛夷发散风寒，通鼻窍，主治鼻塞、鼻渊，能“温中治头面目鼻之病”“通窍而上走于脑舍，（治）鼻塞鼻渊之症”。苍耳子祛风止痛，与辛夷、白芷配伍即成古方“苍耳子散”，是治疗鼻渊的经验良方[16]。诸药中还有许多消炎镇痛、化脓逐瘀的药物，能够抑制慢性鼻窦炎鼻部炎性反应，抑制促炎因子的表达。黄芩清热燥湿，且具有较好的抑菌消炎作用，能够抑制链球菌、葡萄球菌对鼻黏膜的破坏[17]。麻黄和茯苓具有利水消肿、渗水利湿的功效，能够缓解鼻黏膜水肿，减少流涕，抑制鼻部窦口和引流通道因水肿而狭窄，防止鼻部组织缺氧，破坏病原菌定植和生长的有利条件，起到间接的抑菌杀菌作用。因此，加用鼻渊通窍颗粒后，检测炎性反应因子发现观察组IL-2和IL-6水平显著低于对照组，促炎因子的表达受到抑制，这也是观察组患儿慢性鼻窦炎性反应状缓解和病变改善程度优于对照组的原因之一。

纤毛结构改变和功能障碍是慢性鼻窦炎发病的重要组织学基础，也是疾病迁延不愈的原因，纤毛系统的功能的恢复是临床治愈的客观指标之一[18]。本研究发现治疗后2组患者MTR和MCC水平均升高，且观察组高于对照组，观察组鼻黏膜纤毛输送功能和清除功能优于对照组。鼻黏膜水肿后纤毛活动能力降低，黏液输送和清除功能随之减弱，克拉霉素治疗后鼻黏膜炎性反应水平降低，黏膜充血水肿得以控制，MTR和MCC水平升高。冯勇军等[19]运用克拉霉素治疗慢性鼻窦炎也取得了与本研究类似的效果。鼻渊通窍颗粒能够巩固卡拉霉素的抗炎效果，进一步减少鼻黏膜黏液的分泌，缓解黏膜水肿，增强黏液纤毛系统的功能。方中白芷联合苍耳子能够调节机体免疫，具有抗变态反应作用;辛夷能够改善局部血液循环，起到收敛作用，减少鼻部分泌物;麻黄利水消肿、治鼻窍闭塞不通，本身具有较强的缩血管作用，有助于改善纤毛功能[20];连翘具有清热解毒、收敛止血、镇痛消肿的效果，能够促进鼻黏膜病变的恢复;藁本和甘草具有调和诸药、清热解毒、祛除湿毒的作用，有助于缓解黏膜水肿，减少黏液生成，促进纤毛活动。因此观察组加用鼻渊通窍颗粒后，缓解鼻甲肿胀，减少鼻腔分泌物，纤毛功能进一步改善，MTR和MCC水平高于对照组。

综上所述，鼻渊通窍颗粒联合克拉霉素是小儿慢性鼻窦炎有效的中西医结合治疗手段，能够降低炎性反应水平，增强鼻黏膜纤毛功能，能够改善临床症状，值得推广运用。

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（2019-02-26收稿 责任编辑：王明）