罗春 周丹

摘要：目的：探讨节育器嵌顿的主要相关因素。方法：回顾分析我院2014年7月至2017年12月收治的56例取环失败后节育器嵌顿患者，应用宫腔镜进行诊断、定位取环。结果：56例患者宫腔镜下显示为节育器嵌顿，均成功在宫腔镜下取环，其中“V”型环（爱母环）嵌顿46例，占82.1%，“T”型环嵌顿8例，“O”型环嵌顿2例；绝经前29例，绝经3年内10例，绝经3年以上17例。结论：宫腔镜能直视宫腔内环的真实情况，发现“V”型环（爱母环）嵌顿率最高，除了节育环类型，节育器嵌顿的因素还与宫腔粘连、子宫萎缩相关。宫腔镜可减少节育环嵌顿取器操作的盲目性，减轻患者的痛苦，具有诊断明确、定位准确、安全可靠等优点。

关键词：宫腔镜；宫内节育器；嵌顿；相关因素

[ABATRACT]Objective：To explore the main factors related to the incarceration of IUD。Method：Retrospective analysis of 56 cases of incarcerated patients in our hospital from July 2014 to December 2017，with hysteroscopy for diagnosis and positioning。Result：56 patients were diagnosed the incarceration of IUD using the hysteroscopy，all of the patients were successed for removing the IUD with the hysteroscopy，including 46 cases of the"V" type ring（mother love ring），accounted for 82.1%，8 cases of the "T" type ring，2 cases of the "O" type ring；29 cases in Premenopausal，10 cases in 3 years of menopause，and 17 cases in postmenopausal over 3 years。Conclusion：hysteroscopy can look straight into the real situation of the IUD in the uterine cavity，found the "V" type ring（mother love ring），with highest rate，in addition to the IUD type，the factors of the incarceration of IUD also related to the intrauterine adhesions，uterine contraction. Hysteroscopy can reduce the blindness of the operation of removing the the incarceration of IUD and reduce the pain of the patients，and it has the advantage of clear diagnosis，accurate positioning and safe and reliable。

Key words：hysteroscopy；IUD；Incarcerated；Related factors

宫内节育器（intruterine device，IUD）是国内目前应用最为广泛的避孕方法之一，它具有安全、有效、简便、经济的优点，在我国50%以上的育龄期妇女采用宫内节育器避孕。宫內节育器嵌顿是IUD放置后发生的副作用之一，IUD过大、断裂致部分或全部嵌入子宫肌层或浆膜层（放置时损伤子宫壁）、带器时间过长，及进入绝经期妇女，尤其是绝经后未适时取器，是其引发的主要原因，取出节育器时可能由于各种原因造成取器困难[1]。妇科内镜是近年来国内外发展较快的技术，宫腔镜（hysteroscopy，HS）应用始于1869年，实践证明应用宫腔镜将断、残、嵌顿、异位环等取出是一种简捷、安全的手术方法。我院通过对56例放置IUD后因各种原因而行常规取环术失败的妇女，应用了宫腔镜诊断并取出IUD，证实“V”型节育环（爱母环）发生嵌顿率最高，不同环形、宫腔粘连、子宫萎缩是节育器嵌顿的最主要相关因素。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2014年7月-2017年12月，我院妇产科共收治415例因各种原因要求取环患者，其中对常规取环失败的56例确诊为节育器嵌顿患者进行宫腔镜检查，指导取环，作为入选病例。本组56例病例中，年龄29-69岁，平均49岁，产次1-10次，其中有多次人流史者16例，放置IUD时间3-43年，绝经前29例，绝经3年内10例，绝经3年以上17例。IUD嵌顿确诊标准：参考相关文献制定[2-3]：（1）术前X线摄片、子宫碘油造影、彩超检查及宫腔镜显示节育环嵌顿于部分宫内；（2）超声检查IUD变形或整体植入至肌层或浆膜层；（3）术中需剪断后徐徐抽丝方可取出IUD，且随见IUD粘有宫壁肌组织；（4）宫腔内探查不到IUD（即IUD在腹腔或全部在肌层）不判定为嵌顿，应判定为异位。

1.2方法与步骤 手术时间一般选择在月经干净后3-7天，绝经时间大于等于3年或子宫、宫颈明显萎缩者，排除禁忌后给予补佳乐1mg 1次/日口服，1周后取环，绝经3年以内者不受时间限制。手术患者术前常规妇科检查、白带常规、血常规、凝血常规、肝肾功能及胸片、心电图检查，均正常，阴道彩超检查排除盆腔占位性病变，确定环位，排除妊娠期、急性生殖器炎症、病变活动或出血时、子宫内膜癌患者、严重心肺肝肾等疾患等。手术设备采用美国史塞克宫腔镜和闭式输液加压系统，以5%葡萄糖液作膨宫介质，术前禁食，芬太尼+丙泊酚静脉全身麻醉。操作方法：嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒外阴、阴道，妇科检查了解子宫的方向，置窥阴器，先用探针按子宫的位置探明子宫的方向及深度，然后扩宫棒逐号扩宫至6号，置入宫腔镜，宫腔镜直视下观察宫内节育环的位置、嵌顿部位、嵌入肌层深度，直视下用取物钳钳住金属环的暴露部分，慢慢将节育环拉至宫颈口外，换用血管钳钳住并缓慢向外牵拉，直到完全取出。取环后再次宫腔镜检查宫腔，确定无活动性出血及环残留。

1.3 统计学方法 数据分析选用SPSS 21.0软件对采集数据行统计学处理，计数资料以率（%）表示。

2结果

2.1 取环结果 56例宫腔镜下节育环嵌顿患者均顺利取出嵌顿节育环，其中“V”型环46例，“T”型环8例，“O”型环2例，“V”型环最易发生嵌顿，占82.1%，术后予以抗炎对症治疗3天出院，均无严重并发症出现，随访3个月，回访中无后遗症发生。

2.2 节育环类型与嵌顿情况分析，见表1

2.3 “V”型环嵌顿与宫腔粘连、子宫萎缩情况分析 宫腔镜下取环后分析，46例“V”型节育环嵌顿患者相关因素见表2

3讨论

3.1 IUD的使用情况 通常情况下，IUD是目前我国大部分育龄妇女常用的一种简便、安全的避孕措施，只要是已婚、身体健康、生殖器正常、月经规律又有避孕要求的育龄妇女均可使用，对于哺乳期妇女、不能坚持工具避孕、不能或不愿口服避孕药、无法采取其它避孕方法及吸烟的女性均比较实用，一次放置可长期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢复。目前国内常用的宫内节育器有带铜“V”型节育器、带铜“T”型节育器、金属单环（“O”型）、含铜无支架“I”型节育器（吉妮环）、左炔诺孕酮宫内释放系统等几十种[4]，放置5-20年后由于嵌顿、异位、粘连等原因，往往造成取环困难。

3.2 IUD嵌顿的原因 （1）IUD是我国育龄妇女使用率最高的一项避孕措施，品种较多，其由材质、形状等的不同带来的IUD置留宫腔的时间限制范围也有所差异，有些特殊形状的IUD，如“T”型节育环、“V”型节育环等横臂端容易穿刺出子宫浆膜外或发生嵌顿。本研究中嵌顿案例“V”型环、“T”型环明显多于“O”型环就证实了这一点。（2）女性反复进行多次刮宫或人流，宫腔粘连、子宫畸形、瘢痕、过度倾屈及哺乳期或宫颈管狭窄时放置IUD均可导致子宫受到损伤，进而引发IUD异位、嵌顿，本研究中宫腔粘连占“V”型环嵌顿的43.5%。（3）女性IUD过大、节育环接头或表面不光滑而导致子宫肌層受损，从而导致节育环嵌入子宫壁中。（4）节育环放置时间过久，绝经后妇女由于卵巢功能衰退、体内雌激素水平下降、阴道、宫腔、宫颈上皮萎缩、宫颈口狭小，宫腔肌层渐为纤维组织替代，宫壁变薄，其横臂缩小尤为明显，宫腔变小而IUD大小不变，导致IUD移位、变形、嵌顿发生，横臂等IUD更易有嵌顿现象，使节育环取出变得更加困难，本研究中子宫萎缩占“V”型环嵌顿50%。（5）手术者经验不足，选择环形及大小不符、放置及取环时间不正确等等。

3.3节育环嵌顿引发的后果 （1）子宫异常出血症状，如月经量增多、经期延长，同房后出血，主要可能是由于节育环刺激子宫内膜所致。（2）下腹部疼痛和腰部不适，与子宫收缩、节育环造成的局部慢性炎症有关。（3）节育环脱落可导致妊娠，带环受孕或者异位妊娠。（4）性生活质量下降，由于月经期时间长，腰腹部不适，性生活时会不适，久而久之，患者出现恐惧心理从而导致性生活质量下降。

3.4 宫腔镜取环优势 定位准确，全程引导性操作，直视下观察宫腔、IUD位置、IUD与子宫的关系、取物钳着力部位、牵拉方向，避免容易造成环的再次断裂的强行牵拉，可随时判断手术是否彻底及有无节育环宫腔内及肌层残留，避免二次手术，可避免操作的盲目性，减少因多次取环造成出血、感染等并发症，引起宫壁的损伤和加重环嵌顿肌壁的程度，避免了一些严重的并发症，如子宫穿孔、肠道损伤等，减轻了病人的痛苦[5-6]。如本研究中的56例患者均在宫腔镜下一次性获得取环成功，宫腔镜下的诊断结果有研究称其为金标准。随着医疗技术的提高，宫腔镜的应用日趋广泛，对于节育环嵌顿病例，在宫腔镜下取环，安全可靠、成功率高，减轻患者的痛苦，宫腔镜取IUD的方法值得临床应用。

参考文献：

[1]马玉桂.宫内节育器（IUD）：嵌顿的原因分析[J]. 中国医药指南，2013，11（2）：543-544。

[2]李德秀. B超检测下诊断与处理IUD肌层嵌顿[J]. 中国计划生育学杂志，1997，5（3）：169。

[3]周晓青.不同形状的宫内节育器的嵌顿情况比较及预防[J]. 全科医学临床与教育，2011，9（1）：74-75。

[4]吴明辉.临床技术操作规范.计划生育学分册[M].北京：人民军医出版社，2006：1-2。

[5]CAO ZY，ed.Chin Obstetrics and Gynecology[M].Beijing：Peo-ple‘s Healthy Publishor，1999：2378.Chinese。

[6]姚千红.宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿患者49例临床分析[J].中国内镜杂志，2012，18（10）：1115-1116。