郭建　黄志斌

摘要：健康中国建设取得了重要进展，但也存在许多问题，如健康服务供给主体单一，健康服务体系不完善，医疗市场化过度，基本医疗保障差异化，政府对健康服务机构监管不力，公民健康教育和健康促进不够强等。随着卫生与健康事业改革进入攻坚克难的关键时期，要推进健康服务供给侧结构性改革，统筹多元主体参与健康治理，建立健全健康治理的各项工作机制，构建一体化、整合型医疗服务体系，建立和完善健康治理的法律法规及全民健康保险体系，借助互联网、移动社交平台、大数据等新媒体新技术做好健康促进工作，保障健康中国战略有效实施。

关键词：健康中国;健康治理;健康服务;健康促进

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003-0751（2019）06-0068-05

党的十九大报告将实施健康中国战略纳入国家发展基本方略。2016年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，作为推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领，内容涵盖普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业五个方面。分析当前中国健康治理面临的主要问题并提出系统的对策，对促进健康中国战略的实施具有重要意义。

一、健康治理的概念及中国健康治理的现状

2002年WHO发布的《全球健康治理概念考察》白皮书提出，健康治理是指一个国家采取的用于促进和保护其人群健康的所有行动和措施，可以是正式制度，也可以是非正式制度。健康治理可以发生在地方、国家、区域、国际乃至全球层面，强调治理主体多元化，如政府卫生部门与社会组织、政府间组织、社会公众等通过分工合作、对话协商，共同对影响健康的社会因素、环境因素、文化因素等进行综合治理，治理过程体现出较强的参与性和融入性。在治理方法上，健康治理强调构建一系列正式、非正式的制度和规则体系，保障多元治理主体之间分工合作，实现刚性管理和柔性管理相结合。在治理方式上，健康治理从单一主体管理转变为多元主体协同共治，通过适度赋权和制度约束，实现治理主体平等有效参与。本质上，健康治理是多元治理主体为应对各种健康问题、实现健康福祉最大化而进行的持续互动过程。

中华人民共和国成立以来，特别是党的十八大以来，健康中国建设取得重要进展。中国在深化医疗体制改革、健全全民医疗保险制度、建立国家基本药物制度、推进基本医疗和公共卫生服务均等化等方面取得了重大成效。比如，建立了世界上最大的全民基本医保网，大病保险制度惠及10多亿公民;医疗卫生服务体系不断完善，多样化、个性化的健康需求不断得到满足;公共卫生安全防控屏障经受住了传染病疫情的严峻考验;公民看病就医负担明显减轻，个人卫生支出占其卫生总费用比重明显降低。2018年中国卫生健康事业发展统计公报显示，中国人均预期寿命提高到77岁，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。

党的十八大以来，党中央高瞻远瞩，把健康中国战略从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，这是健康观念的重大变革。《“健康中国2030”规划纲要》是世界上第一个国家层面的健康领域长期规划，目前正在紧密锣鼓地实施。推进健康中国建设是一项整体性、全局性、跨领域、跨部门的系统工程。党和国家正在谋划构建各项推进机制，确保各项任务落到实处。一是构建协调推进机制，统筹应对各种健康影响因素，全方位、全生命周期维护人民健康;二是构建任务分解与落实、监测与考核评价机制，通过制定并实施5年规划等政策文件，对《“健康中国2030”规划纲要》确立的政策和措施进行细化和完善，明确不同阶段和时期所要实施的重大工程、项目和政策;三是推进健康城市和健康村镇建设，针对当地居民的主要健康问题，编制实施规划，把健康融入城乡规划、建设和治理的全过程，使健康中国建设的各项任务在基层得到落实;四是建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划及政策、重大工程项目对公民健康的影响。

二、中国健康治理面临的主要问题

当前，中国卫生与健康事业改革进入攻坚克难的关键时期，健康治理面临许多挑战。从这个角度看，中国健康治理主要存在以下问题。

1.健康服务供给主体单一，无法满足全方位、全生命周期保障人民健康的要求

改革开放前，由于物质匮乏，生活水平普遍较低，人们对健康的需求层次比较低，一般停留在有病看病的阶段。改革开放后，随着生活水平的提高和人均寿命的延长，人们的健康意识增强，对健康的需求层次逐渐提高，既有求医问药、防病治病的基本医疗卫生需求，也有亚健康恢复、慢性病康复、增进健康养生强生的需求，以及减肥美容、延缓衰老、延年益寿等更高层次的需求。当健康需求从单纯的疾病治疗拓展到保健、护理、养生等多元化领域时，医疗供给就只是健康服务供给的一小部分，难以满足人民群众多样化、个性化的健康需求。

近年来，中国人口老龄化加速。有学者预计，60岁以上老人数量到2025年将突破3亿、2033年突破4亿、2053年达到4.82亿。①随着人口老龄化，人们对长期照护、预防保健、康复训练等方面的健康需求日益迫切，健康风险模式由以传染性疾病为主导转向以“慢性非传染性疾病—残疾—亚健康”为主导②，高血压、糖尿病、精神障碍等慢性非传染性疾病成为普遍性的疾病，患者年轻化趋势明显，对慢性疾病管理和心理疏导等健康服务的需求增加。人口老龄化和慢性病流行对中国现行医疗卫生服务体系和保健制度带来巨大冲击。③“急症照顾”模式下的医疗卫生服务体系在慢性病治疗、康复护理、心理保健、用药指导、长期照护等方面的作用有限，难以适应人口老龄化和疾病谱的变化。

2.医疗卫生服务体系供给总量不足，结构不合理，内部协作程度低

据统计，中国医疗卫生资源的80%在城市，20%在农村。④优质医疗卫生服务资源集中在大城市、大医院。综合性医院规模扩张过快，进一步挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间。专科医院（精神卫生医院、儿科医院、康复医院、老年护理医院等）发展较慢且服务能力较弱，不仅损害医疗公平，还降低医疗服务效率。医疗卫生服务体系内部协作是确保服务连续性、协调性、整体性的关键。发达国家普遍实行分级诊疗制度，医院一般不提供门诊服务，而由家庭医生即初级卫生服务者担当健康守门人的角色，为广大民众提供门诊服务，解决不了的问题才通过转诊体系交给医院。该制度引导患者科学分流，最大程度利用医疗卫生资源。中国虽然也建立了三级医疗服务体系，但由于缺乏顶层设计和制度化分工，医疗机构各自为政，初级、二级、三级医疗服务不分，未能充分发挥各级各类卫生服务机构的资源优势和服务功能。例如，高级别医院既提供二级、三级医疗服务，也提供初级卫生保健服务，导致不同级别的医疗机构之间不是互补和指导的关系，而是相互競争的关系。由于逆向转诊无法实现，导致大医院人满为患，上级医院的专家在常见病、多发病上耗费时间，而基层医院的门诊量和工作量较小，出现资源闲置现象。

3.医疗市场化过度，基本医疗保障差异化，损害医疗的公益性和公平性

改革开放以来，中国医疗卫生服务市场化进程加快，政府减少了对医疗卫生事业的投入，允许医院自行设置收费项目和收费标准。面对高昂的运营成本，有的医院“以药养医”，为追逐经济利益而诱导患者消费、开大处方等，以此增加医疗费用，医院的公益性质淡化。医疗市场化过度，强化了医疗排斥效应，损害了医疗的公平性，加剧了社会不公平。其一，对穷人产生医疗排斥效应。医院引入私人资本后倾向于为具有支付能力的富人服务，医务人员也倾向于为富人提供利润较高的医疗服务，医疗排斥现象由此产生。其二，对农村产生医疗排斥效应。中国城乡收入差距较大，在医疗市场化的诱导下，基层医疗机构留不住人才，技术好的医务人员纷纷拥入城市，越来越多的优质医疗资源富集在大城市和大医院，基层医疗服务能力越来越弱。

中国基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。这三大医疗保险体系是在不同时代背景下，为应对不同社会问题而设置的，其制度和组织架构不同，针对的目标人群不同。⑤由于长期以来城乡发展的二元特性，三大医疗保险体系呈现出城乡分割、地区分割的“碎片化”特征，跨地区转移接续困难，异地就医保险支付存在障碍，影响医疗保险体系整体运转效率。此外，医疗保险体系在地区之间、行业之间、不同人群之间也差别较大，如企业事业单位职工与公务员、市民与农民、流动人口与非流动人口等不同人群之间存在较大的医疗保险权益差距，有损医疗公平性。⑥

4.政府对医疗卫生服务机构和社会健康服务组织的监管力度不足

政府对医疗卫生机构的监管力度关系着医疗服务质量。实践中，政府对医疗卫生机构监管缺位和越位的现象时有发生。主要表现为：政府对医院领导监管不到位，为药品采购等领域滋生腐败埋下了隐患;对公立医院实行多头行政管制，但在运营上，公立医院又处于高度市场化的状态，以致出現市场、政府“双失灵”的现象;对基层医疗机构实行完全的行政管制，严格控制基层用药范围等，导致患者和优质医疗资源“双流失”现象;对社会医疗资源约束过多，导致医疗服务供给不足;对社会办医市场缺乏监管，影响医疗服务体系整体效率。

在健康治理领域，社会健康服务组织可有效弥补政府公共医疗卫生服务资源的不足，特别是在重大突发公共卫生事件中，可以发挥社会救助、志愿者服务等功能，成为有效传播信息、普及医学常识和提高公众健康素养的载体。当前，中国社会健康服务组织发展相对滞后。具体而言，社会健康服务组织的行政化色彩浓厚、独立性不强、实质性授权不足、发育不完善、自治能力弱;由于缺乏监督，一些社会健康服务组织在运作中以“非营利”之名行“营利”之实，公益腐败问题多发。

5.政府推行公民健康教育和健康促进的力度不足，对公民参与健康治理的意义认识不足

公民的生活方式和行为方式与其健康素养密切相关。有数据表明，在中国，很多人缺乏“每个人是自己健康的第一责任人”的理念，吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不健康饮食等慢性病的主要致病风险因素广泛存在。另外，各地政府对公民参与健康治理的意义认识得不够深刻，对公民参与健康促进的教育途径设置得较少;有的地方政府甚至担心公众参与会增加政策成本、降低决策效率，从而有意识地减少公众参与的渠道或干预公众参与的过程。

三、推进中国健康治理的对策建议

1.推进健康服务供给侧结构性改革，全方位、全生命周期保障人民健康

为满足人们对健康的多元化需求，必须推进健康服务供给侧结构性改革，引入社会资本发展健康产业，加快构建多元化健康服务供给体系。⑦政府要消除市场准入歧视，创造公平发展环境，将民营医疗机构纳入医保体系，拓宽医疗与健康服务供给渠道。⑧要引导社会力量深入专科医疗、康复、护理、体检等细分服务领域，建设针对妇女儿童、精神卫生、医疗美容等人群或领域的特色专科医院，支持康复、健康管理、老年护理、临终关怀等接续性医疗服务机构发展，提供多样化、差异化的特色健康服务，建设高端医学影像中心等。要鼓励社会组织开展志愿活动，提供量多质优的医疗与健康产品和服务。⑨在全球化时代，有些公共卫生问题具有跨国性，需要各国政府联动应对。此时，非政府组织或政府间组织因一般不受国界限制而可发挥政府无法替代的作用。实践中，对于传染性疾病快速蔓延等突发性事件，单靠政府很难有效控制，与政府卫生部门相比，非政府组织在疫情监测、传染病早期控制、提供医疗服务等方面可能行动更快。⑩非政府组织数量多、范围广、渗透性强、覆盖面大，能够真实反映不同人群的现实需求，尤其是为弱势人群提供更多关注和保护，在公共服务供给方面起到查漏补缺的作用。因此，在健康治理中要注重发挥非政府组织的优势。

全方位、全生命周期保障人民健康，需要医疗服务机构相互协作，为患者不同生命阶段提供健康促进、疾病预防、诊疗、疾病管理、康复和安宁疗护等连续性服务。基于此，政府可从三个方面着力。首先，明确不同类型、不同级别的卫生服务机构的目标和责任，完善三级医疗服务体系，打破区域限制，推动城乡联动，建立分级诊疗制度，通过基层首诊和双向转诊形成科学有序的就医格局，引导医疗卫生领域的供给从分散竞争走向整合协同，实现医疗资源合理配置。其次，实现不同医疗机构之间的横向整合，打破狭隘的专业分科，扭转预防、保健、治疗、康复等不同维度的碎片化服务状态。如此，不但能提高医疗服务的协调性，还可减少重复性服务，实现多学科专家团队合作，为患者提供全方位、个性化、“一站式”诊疗服务。最后，发动社会力量，整合各种资源，多措并举，构建多元化养老服务体系。可通过引进社会资金，弥补政府财政投入养老服务的不足;出台税收、土地、财政、信贷等方面的优惠政策，鼓励社会力量参与医养结合养老服务体系建设，使养老服务体系分布合理、功能互补、管理完善，有效应对人口老龄化趋势。

2.多元健康治理主体统筹联动，强化内部协作

健康中国建设需要激发社会活力，统筹联动党委、政府、企业、社会组织、公众、媒体等多元主体，充分激发其责任感和积极性，提升其内部协作能力。为此，要健全和完善健康治理的各项工作机制。一是建立平等协商合作机制。协商合作的前提是承认多元治理主体之间平等，在平等协商中形成信任。实践中要重视组织和动员非卫生部门、社会组织、居民等主体积极参与健康中国建设，通过构建共享价值观等措施激励全社会参与实施健康战略。二是建立稳定的政府回应机制。政府回应体现政府对社会参与的基本态度，直接关系社会参与的广度和深度。稳定的政府回应机制是公众知情权和表达权的保障，是提升政府公信力的基本途径。完善的政府回应机制包括回应制度化、及时化、渠道多样化等内容。政府回应机制需要监督预警机制予以配合，为此要建立恶性肿瘤预警、突发公共卫生事件预警、健康风险预警等机制，一方面对可能出现的问题和风险进行预测和防范，提升治理主体的应急管理能力;另一方面监督国家健康政策的贯彻实施，向政策制定部门反馈信息、意见、建议，促进政策的调整和完善。三是建立政府间跨部门协调机制。可以成立健康中国跨部门战略委员会，专门负责制定有关健康计划，协调卫生、环境、教育、文化等部门工作，对各相关部门制定具体的健康中国建设实施方案并评估方案实施情况，促使各部门真正参与健康治理。

3.构建一体化、整合型健康服务体系

党和政府要发挥主导作用，对健康治理进行顶层设计，发挥目标凝聚能力和资源整合能力。政府要从管理者的角色转变成健康治理的重要组织者、推动者、参与者和服务者，治理理念由管理控制转变为协商合作。当其他治理主体之间发生矛盾冲突时，政府要成为社会利益博弈的协调器和平衡器，以“元治理”者的角色进行协调解决。要构建适当的授权机制，由政府主导将健康治理的权、责、利在企业、社会组织、公众等主体之间进行优化配置，激发其自主性、积极性和创造力。要建立健全问责机制，预防健康治理过程中出现责任不明、履责不佳、问责不严、追责不力等现象。要完善责任与利益挂钩的惩罚机制，对治理主体的失范行为进行追责和惩罚，强化各治理主体的责任意识。问责体系应该是多维的，既包括政府问责机制，也包括社会组织、公众、传媒等主体的问责机制，问责要建立在公开透明、科学评价的基础上。通过多种手段，让各类健康治理主体充分理解、认同其权利和义务，并根据责任分工，落实健康计划，有效参与健康中国建设。要加快完善市场机制，引入竞争规则，提高医疗服务供给效率;大力培育社会组织和行業组织，发挥专业行业协会对医疗卫生服务质量的监管作用。尽快制定健康治理监测评价制度，建立实施健康中国战略的监督和评价体系，采用过程评价和结果评价相结合、自我评价和独立评价相结合等多维度评价方式。各部门要自我总结工作中的得与失，同时引入第三方评价机构，通过同行评议，确保评估结果客观公正。

4.坚持医疗卫生事业的公益性和公平性，完善有关公众健康的法律法规和全民健康保险体系

要尽快制定涵盖健康治理工作全局的基础卫生法律，包括卫生领域的基本法（可称为“公民健康法”）及卫生专门领域的单行法。基本法具有宏观性和方向性，发挥统筹、协调、指引和整合作用;各单行法是对基本法的具体化、特殊化，有效落实基本法的规定;二者共同推动和保障健康中国战略的实施。“将健康融入所有政策”是新时代中国卫生与健康工作的六项方针之一，要尽快完善公共健康法律，为这一方针的落实提供保障。同时，要建立健康影响评价评估制度，将主要健康指标纳入各级党委和政府的工作考核体系，系统评估经济社会发展规划、公共政策或重大工程项目对人群健康的影响，为将健康融入各部门制定和实施公共政策的全过程提供保障。要尽快完善全民健康保险体系，弱化全民医疗保险制度的差异性，从立法层面保障全民健康保险的公平性。要尽快制定医疗保险法，解决医疗保障制度分散化、碎片化的问题，确保人人享有公平可及的健康服务。国家医疗保障局要推动打破三大医疗保险体系之间的壁垒，为统一管理、合理使用医疗保险基金打下坚实基础;尽快解决医疗保障资源使用效率不高，医疗保障服务能力不足，部分人群医疗保障不足等问题，提高健康治理能力。

5.借助新媒体新技术，做好公民健康促进和智慧健康产业

提升人民群众的健康素养，势在必行。要促进互联网产业和健康产业融合发展，利用健康大数据、云计算、移动可穿戴设备、物联网等信息和技术，大力发展远程医疗服务体系，为人们提供远程会诊、精准医疗、健康管理、远程心理咨询等健康服务，提高健康供给效率和供给质量。要发展智慧健康产业，借助互联网、移动社交平台、大数据等新媒体新技术，做好公民健康教育和健康促进工作。政府可通过建设丰富、便利的公共信息平台，既为不同人群提供不同的健康网络课程，加强与公民的健康互动，有效应对日益复杂的健康治理难题，又使其他健康治理主体能够准确、及时地获取有关健康的各类信息，提高健康治理参与程度。要加强对媒体的管理，营造健康治理的文化氛围，发挥媒体对健康治理的正面引导功能。

注释

①翟振武、陈佳鞠、李龙：《2015—2100年中国人口与老龄化变动趋势》，《人口研究》2017年第4期。②戴剑波：《中国健康转型研究》，《宁夏社会科学》2017年第3期。③顾雪非、张美丽、刘小青等：《整合型医疗卫生服务体系的构建与治理》，《社会治理》2018年第1期。④彭道伦、王干江、倪春华：《党的群众路线教育实践活动基层干部读本》，中共党史出版社，2014年。⑤何子英、郁建兴：《走向“全民健康覆盖”》，《浙江社会科学》2017年第2期。⑥王延中：《习近平新时代我国社会保障体系的改革方向》，《社会保障评论》2018年第1期。⑦蒋文峰、王文娟：《从供给侧结构性改革看我国“看病难”与“看病贵”的解决策略》，《求实》2017年第8期。⑧申曙光、马颖颖：《新时代健康中国战略论纲》，《改革》2018年第4期。⑨王文娟、付敏：《“健康中国”战略下医疗服务供给方式研究》，《中国行政管理》2016年第6期。⑩张鸿石、李丽：《非政府组织在全球公共卫生治理中的地位和作用》，《当代世界》2011年第4期。孙军军：《非政府组织与公共物品的供给》，《前沿》2008年第1期。胡广宇、刘远立：《供给侧结构性改革视角下一体化卫生服务体系构建》，《行政管理改革》2018年第5期。王臻荣：《治理结构的演变：政府、市场与民间组织的主体间关系分析》，《中国行政管理》2014年第11期。Peter C.Smith， Anders Anell， Reinhard Busse. Leadership and Governance in Seven Developed Health Systems， Health Policy， 2012， Volume 106.Andrea Cornwall， HenryLucas， Kath Pasteur. Accountability through Participation， IDS Bulletin， 2000， No.1.卫李梅、胡琳琳、金平阅等：《国外医疗卫生领域行业组织职能定位及启示》，《中国卫生政策研究》2016年第12期。董文勇：《论基础性卫生立法的定位：价值、体系及原则》，《河北法学》2015年第2期。胡琳琳：《将健康融入所有政策：理念、国际经验与启示》，《行政管理改革》2017年第3期。顾昕：《走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型》，《中国行政管理》2012年第8期。何文炯、杨一心：《医疗保障治理与健康中国建设》，《公共管理学报》2017年第2期。

On Major Problems and Countermeasures of Health Governance in China

Guo JianHuang Zhibin

Abstract：Important progress has been made in the construction of healthy China， but there are still many problems， such as the single main body of health service supply， the imperfect health service system， the excessive marketization of health care， the differentiation of basic medical security， the inadequate supervision of the government on health service institutions， the inadequate health education and health promotion of citizens. With the reform of China′s health cause entering into a critical moment of tackling the difficulties， we propose the following countermeasures： push forward health service supply-side structural reform， orchestrate and coordinate multiple subjects to participate in health governance， establish and perfect all working mechanisms of health governance， build an integrated health service system， perfect both laws and regulations of health governance and universal health insurance system， and do a good job in health promotion by means of internet， big data， mobile social platform and other new media technologies， thus， to guarantee successful implementation of the Healthy China Strategy.

Key words：healthy China; health governance; health service; health promotion