王 宏， 黄路遥， 杨翌翔

（1.上海市松江区九亭医院检验科，上海 2016152；2.上海市松江区中心医院检验科，上海201600）

近年来，子宫颈（以下简称宫颈）癌被列为女性第四位恶性肿瘤，是严重威胁女性健康的疾病之一[1]。2018年国家癌症中心发布的数据显示，我国宫颈癌的发病率为15．3/10万，居女性常见癌症的第七位[2]。研究证实，宫颈癌发生的一个必要条件是存在高危型人乳头瘤病毒 （human papillomavirus，HPV）持续感染及多重感染[3]。HPV是微小无包膜的环状双链DNA病毒，目前已检测出200余种HPV基因亚型，其中约40余种可通过生殖道上行感染。HPV按其致病能力分为高危型及低危型， 高危型包括 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、73、82 型， 其可参与子宫内膜上皮内瘤变及宫颈癌的演进过程；而低危型包括 HPV 6、11、40、42、43、44、54、61、62 等亚 型，与外生殖器尖锐湿疣等良性病变相关。除宫颈病变外，研究发现，HPV感染与其他癌症如食管癌、口咽癌、肛门癌等之间存在相关性，且通常多发于女性[4]，据估计，有不到10%的妇女终身存在HPV的持续感染[5]。此外，许多报道证实，HPV亚型的分布存在地域差异。王蕾等[6]统计了邯郸地区的HPV感染分布情况，发现以HPV16、HPV52、HPV51型为常见；而杨阳等[7]统计了福州地区的HPV感染分布情况，结果则显示以HPV52、HPV58、HPV53型为常见。了解不同地区的HPV感染及亚型分布情况，并对女性定期进行HPV筛查及亚型检测显得尤为重要。

本研究基于上海市松江区区域性临床检验中心（即松江区中心医院检验科）所覆盖的松江区5家二级医院与15家社区卫生服务中心，对就诊于以上各单位妇科门诊的患者进行了HPV亚型检测。本研究使用了基因芯片法对HPV亚型进行检测，基因芯片法具有微型化、自动化、高度并行性和多样化的优点，可同时区分同一标本中的多种基因型[8]。由于高危HPV基因分型在宫颈癌筛查中的灵敏度显著高于细胞学检查，可发现细胞学漏诊的宫颈组织病变患者，从而降低癌前病变及宫颈癌的发生率和死亡率[9]。因此，本研究通过对HPV亚型的检测以了解本地区HPV的感染情况与亚型分布，为预防HPV的感染提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年1月至2017年12月在上海市松江区中心医院、松江区妇幼保健院、乐都医院、泗泾医院、九亭医院5家二级医院及15家社区卫生服务中心妇科门诊初次就诊的患者（已婚或有性生活史），共计 52 973例，中位年龄为 34岁（15～87岁），所有患者均自愿接受对其宫颈脱落细胞进行HPV基因型检测。

二、方法

1．样本采集及基因检测方法：患者由临床医师采用一次性无菌阴道窥器暴露宫颈，无菌棉拭子擦去宫颈表面分泌物，然后用专用采样刷在宫颈鳞柱交界处稍用力按顺时针转动3圈，获取宫颈口及宫颈管的脱落细胞，放入专用收集器，作好标记，在4℃下保存，并送至检验室对其HPV基因型进行检测。患者检查前3 d内未做妇科检查，未接受阴道给药，也无性生活。应用深圳港龙生物技术有限公司生产的HPV分型检测试剂盒（基因芯片法）同时对26种HPV亚型进行检测。其中包括高危亚型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、67、68、73， 低危亚型 HPV6、11、40、42、43、44、54、55、57。严格按照试剂盒说明书进行操作，使用HPV-GenoCam-9600阅读系统判读结果 （深圳港龙生物技术有限公司）。

2．统计学处理：应用SPSS 19．0软件进行数据处理和统计学分析，组间比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、HPV不同亚型检出情况

本研究纳入标本中，HPV26种亚型全部有检出，共计检出HPV 16 637株，其中检出高危型HPV 13 079 株，占 78．61%；检出低危型 HPV 3 558 株，占21．39%。检出构成比较高的HPV亚型依次为 16型（3．60% ）、58 型 （9．83% ）、52 型 （9．11% ）、51 型（5．70%）、68 型（5．25%），均为高危亚型；低危 HPV亚型中，检出构成比较高的亚型依次为54型（5．16%）、6 型（3．13%）、55 型（3．09%）、40 型（2．85%）、43型（2．54%）；高危 HPV 亚型中，构成比最低的是73型(0．57%)，检出95例；低危亚型中构成比最低的为 57 型（0．04%），仅检出 6 例（见表 1）。

二、HPV单一感染与多重感染情况

检出HPV阳性的病例数共计12 139例，包括单一亚型感染和多重亚型感染，总感染率为22．92%（12 139/52 973）。阳性病例中单纯高危亚型感染率最高（8 891/52 973，16．78%），单纯低危亚型感染率次之（1 878/52 973，3．55%），高、低危混合感染率最低(1 370/52 973，2．59%)。单一亚型感染患者有 8 933例，感染率为 16．86%，构成比为 73．50%；多重亚型感染（注多重亚型感染重复计数）3 206例，其中以二重感染为主，共计2 310例，感染率为4．37%，构成比为 19．03%；最多可见九重感染，仅1例，分别感染了 11型、31型、33型、51型、52型、54型、56型、58型和73型。单一亚型感染中以高危型感染为主（7 189/8 933，80．48%），二重感染中以单纯高危亚型感染为主 （1 333/2 310，57．71%），三重及以上感染中则以高、低危亚型混合感染为主，感染率为 54．85%～100%（见表 2）。

表1 HPV不同亚型检出情况

表2 高危、低危基因型感染病例在多重感染中的分布情况[n（%）]

单一亚型感染中最常见的5种HPV亚型分别为 16 型（1 447/8 933，16．53%）、58 型（944/8 933，10．57%）、52 型（902/8 933，10．10%）、51 型（491/8 933，5．50%）、68 型（479/8 933，5．36%）；多重感染中最常见的5种HPV亚型为16型 （816/3 206，24．45%）、58 型（619/3 206，19．31%）、52 型（614/3 206，19．15%）、51 型 （457/3 206，14．25%）、39 型(400/3 206，12．48%)（见表 3）。

其中，在二重感染所出现的274种组合中最常见的亚型组合分别为，16型和58型 （78/2 310，3．38%）、52 型和 58 型 （41/2 310，1．77%）、16 型和52 型（40/2 310，1．73%）、52 型和 54 型（37/2 310，1．60%）、16 型和 51 型（36/2 310，1．56%），除 52 型和54型的组合为高、低危亚型的混合感染外，其他4种组合均为单纯高危亚型感染。在三重感染所出现的481种组合中，16型、18型和58型的组合出现最多（7/629，1．11%）。

三、HPV感染的年龄分布

不同年龄组的HPV感染情况如下。≥61岁组的 HPV 感染率最高（415/1 225，33．88%），其次为≤20 岁组（479/1 505，31．83%）、51～60 岁组（1 170/3 855，30．35%）（见图 1）。不同年龄组间的总感染率比较，差异有统计学意义（χ2=423．277，P＜0．05）。

图1 不同年龄段HPV的感染率

对不同年龄组中多重感染进行分析发现，各年龄组中，均以单一亚型感染、二重感染最多见（见表4）。 单一、二重、三重、四重、五重、六重、七重、八重感染在不同年龄组中的感染率进行比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；而九重（P=0．073）感染在不同年龄组中的感染率进行比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。另外，本研究还发现各年龄段均以HPV 16型感染率最高，且感染率前3位亚型的均为16型、58型和52型。在不同年龄组间的57型感染率比较，差异无统计学意义（P=0．728），其余 HPV 亚型的感染率在不同年龄组比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

表3 HPV不同亚型在多重感染中的分布情况（n）

表4 HPV各基因型在不同年龄组中的分布情况[n（%）]

讨 论

一、HPV的感染率及型别分别存在地域性及人群特异性

HPV的感染率存在地域性及人群特异性，在健康女性人群中，HPV感染率一般为13．5%，而在妇科门诊患者中，HPV感染率普遍高于健康人群，一般均在20%以上[10]。本研究结果显示，上海市松江地区52 973例妇科门诊患者中的HPV总感染率为22．92%，与流行病学数据基本相符，但与国内其他地区间存在一定差异，如湖州[11]、西安[12]、金华[13]地区的 HPV 感 染 率分 别 为 26．83%、30．45%、36．89%。这种差异可能与方法学、试剂盒所覆盖的检测类型、人口构成比、不同地区生活环境、经济水平、卫生状况、健康意识等方面有关。女性HPV感染患者以单一亚型感染为主，其病例数约为多重感染（二重及以上）病例数的3倍，而多重感染病例中约七成为二重感染，其他多重感染随着重数增加病例减少，本研究中仅有1例患者为九重感染。

二、高危HPV检出构成比高

2010年WHO公布的与宫颈癌密切相关的14种高危HPV亚型分别为16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、66型、68型，感染高危亚型的患者病情发展快，在2年内即可进展为宫颈鳞状上皮内病变[14]。据统计，高危亚型HPV感染在宫颈癌、宫颈癌前病变中占比较大[15]，与两者之间存在着紧密的关系，并以16型为主[16-17]。本研究结果显示，松江区中心医院在52 973例妇科患者中共检出HPV 16 637株，其中以高危亚型为主。HPV不同亚型的感染率由高到低依次为16型、58型、52型、51型、68型，均为高危亚型；而HPV低危亚型则以54型、6型、55型、40型、43型最为常见。在二重感染中，2种型别均为高危亚型的单纯高危亚型感染最为常见，占57．1%；三重及以上感染则以高、低危亚型混合感染为主。多重感染中最为常见的2个亚型为 16型、58型、52型、51型、39型。二重感染中最常见的亚型组合为16型和58型，三重感染中最常见的亚型组合为16型、18型和58型。最新在中国上市的宫颈癌疫苗希瑞适 （针对HPV 16型与18型的二价疫苗）已在多个国家批准使用，其对未感染人群中由HPV 16型、18型引起的宫颈癌前病变的预防保护效力达到100%[18]。此外，仍有必要开发覆盖更多亚型 （如HPV 58型、52型、51型、68型、39型等）的多价疫苗，以适应本地区女性患者的感染情况。

三、不同年龄组间HPV感染率

本研究中不同年龄组间的HPV感染率存在差异，整体呈现两头高中间低的“U”型趋势，感染率高峰为≥61岁组，这与其他文献报道有所不同[19]，这可能与妇女绝经后，免疫力降低，阴道环境对病毒抵抗能力减弱，原来潜伏的高危HPV病毒被激活或发生新近病毒感染有关。其次为≤20岁组，患者感染率较高可能与未能接受良好的性教育有关。此外，不同年龄组间的单一亚型感染及多重感染情况也有不同，大多组间差异均有统计学意义（除九重感染外）。单一亚型感染和四重感染以51～60岁组的感染率最高，分别为21．87%、0．80%；三重感染以≥61岁组的感染率最高为3．43%。另外，不同年龄组间的HPV感染亚型分布也有不同，除57型以外，其余亚型的年龄组间差异均具有统计学意义。HPV 16型、31型、33型、35型、44型、52型、56型、58型最常见于≥61岁组，而66型最常见于21～30岁年龄组，54型、55型最常见于 51～60 岁组，6 型、11 型、18型、39型、40型、42型、43型、45型、51型、53型、59型、67型、68型、73型则最常见于≤20岁组。

总之，基于区域化医疗形势的不断推进，本研究得以对松江全区各医疗单位妇科门诊患者的HPV感染情况进行相对全面地分析。但由于样本均来自不同单位的妇科门诊，不能直接反映松江区女性整体的感染情况。在后续研究中，希望能够通过一般筛查的形式掌握更多确切的数据，为松江地区HPV的感染现状提供更加可靠的理论依据。