岳伦利 李虹玉 (通讯作者)

（四川大学华西第二医院新生儿科/护理部 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610041）

脑卒中属于在中医上算“中风”的范畴，被中医认为是四大难治病证之一，脑卒中后的常见并发症之一是卒中后抑郁[1]，但是在治疗、护理过程中常常没有被充分识别[2]。卒中后抑郁（PSD）会加重脑卒中后的残疾和认知功能障碍，使脑卒中的死亡率上升[2-4]。因此，早期识别并进行干预尤为重要。中医情志护理是以中医情志理论为指导的心理护理，具有鲜明的中国特色，中医认为PSD是“中风”和“郁证”的结合。有研究显示[5]进行中医情志护理能改善或消除抑郁症状。但目前中医情志护理的临床和基础实验研究较少，存在可操作性不强、没有统一的效果评价指标等不足[4]。本研究通过系统评价中医情志护理对脑卒中后抑郁患者的影响，为推广中医情志护理在脑卒中后抑郁患者中的应用提供一定的循证医学证据。

1.资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed、清华同方CNKI系列数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库，文献检索从建库起至2017年2月，通过“滚雪球”方式，对纳入文献涉及的参考文献进行追溯，增补文献数量，文献检索限中、英文。英文检索词为：traditional chinese medicine emotional nurse、traditional chinese medicine emotional care、stroke、post stroke、post stroke depression、depression。中文检索词为：中医情志护理、中医心理护理、脑卒中、中风、卒中、脑血管意外、抑郁、抑郁症状。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 遵循系统评价的PICOS原则，P(participants)为脑卒中后抑郁患者；I(interventions)为在常规临床治疗或康复治疗基础上，采用中医情志护理，干预时间不少于2周；C(control)为采用常规临床治疗或康复治疗基础上，采用一般心理护理；O（outcome）为照顾者的抑郁自评状况；S(study design)为随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.2.2 排除标准 ①患者卒中后有意识障碍、失语等不能正常交流或合并其他严重的器质性疾病；②干预措施出现按摩、针刺等干扰因素；③重要结果、结局指征报道不全者。

1.3 文献质量评价

按照Cochrane风险偏倚评估工具的6个域对偏倚风险进行评价。由2名研究者独立进行文献评估，若有不同意见与第三方讨论解决。

1.4 资料提取

两名评价员资料提取表，独立进行。提取主要内容包括：①干预人群的基本情况；②干预措施、干预时间、结果测量指标、失访人数及其处理；③反映研究质量的指标。遇意见分歧时，需提请第三方介入。

1.5 统计学方法

定性分析采用描述方法，对文献的内容进行对比、归纳、总结；定量分析使用Cochrane Review Manager5.3软件进行分析。连续性变量，选用均数或标准化均数差进行分析。使用χ2检验评价文献异质性，检验水准α=0.1；若纳入研究存在同质性（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型进行Meta分析；否则采用随机效应模型进行Meta分析。

2.结果

2.1 研究纳入筛选过程

检索相关文献441篇，均为中文，经过初筛和复筛，最终纳入5篇文献[12-16]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入研究的文献质量评价

5篇文献有2篇文献分别使用计算机产生随机数字和随机数字表随机分配方法；5篇文献均未说明分配方案隐藏的方法、是否使用盲法。5篇文献均未说明失访情况，原因是未出现失访现象，所有调查均完整收回。5篇文献均未提示是否有选择性报道研究结果的可能性。在其他偏倚方而均未说明，没有充分的理由判断是否存在其他偏倚来源。

2.3 meta分析结果

在纳入的5篇文章中，均采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行抑郁状况，有2项研究的分别在第2、4、8周和第2、4周进行评估，2项研究干预时间未达4周，故对均选择第2周统计值作为效应量进行统计分析，得到meta分析结果（图1）。

图1 干预组与对照组抑郁状况的比较

各研究同质性检验有统计学意义（χ2=21.89，P＜0.1，I2=82%），故采用随机效应模型进行meta分析。Meta分析结果显示：实施干预措施后，干预组HAMD评分低于对照组HAMD评分，差异有统计学意义（SMD=-1.02,95%CI=-1.50,-0.55,P＜0.0001）,见图2。但是，纳入的研究异质性过大（I2=86%），结果不太理想，故进行亚组分析，重点观察亚组结果。

根据纳入文献的评估时间点分析，有1项研究的评估时间点与另外研究均无一致，将其排除后进行第2周、第4周的亚组分析，结果见图2。

图2 干预组和对照组第2周、第4周抑郁状况比较

2.4 敏感性分析

分别统计两种模型下的数据，观察结论的稳定性。随机效应模型下，干预前后、干预后2周、干预后4周的HAMD得分比较的合并SMD（95%CI）分别为{-1.02（-1.50,-0.55）、-0.92（-1.38, -0.46）、-1.14（-1.89, -0.39）}；固定效应模型下合并SMD（95%CI）分别为{-0.85（-1.04, -0.65）、-0.81（-1.06,-0.56）、-0.95（-1.22, -0.68）}，两种模型下所得结果基本一致，提示有较好的稳定性。

3.讨论

3.1 文献质量分析

均为质量较低的文献，纳入的5项文献中，只有2篇提及随机分配使用方法，但未详细描述随机分配方法、分配方案隐藏、是否使用盲法，其他偏倚不清楚；同时由于纳入文献过少，不能使用“漏斗图”进行发表偏倚评价，可能与论文未收集全面，阴性结论论文未发表有关。以上原因对系统评价的结果有一定的影响，所以，需要高质量、大样本、多中心的随机对照实验进行比较，为中医情志护理运用于脑卒中后抑郁患者提供有力的循证依据。

3.2 疗效分析

在中医历代医疗实践中，情志护理就占较大比重[6]。Meta分析结果也证明中医情志护理相比于常规护理，对脑卒中后抑郁患者的抑郁症状改善有明显的作用。中医情志护理主要通过情志相胜（怒胜思、喜胜忧、悲胜怒等）、移情、借情、安神静志等方法对患者进行干预，具有显著疗效[7-9]。值得在医院或者社区、家庭中推广中医情志护理疗法。