慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)指头部外伤后超过3周，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的10%[1]，其好发于中老年人，常见症状为头痛、头晕、肢体活动障碍、偏瘫、失语、智力障碍，有些病人还出现意识障碍，甚至昏迷[2-3]。CSDH的发病机制目前尚不清楚，多数认为是头部受到轻微外伤后有可能撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉或静脉窦受损出血，其出血后引起的炎症性反应促进硬膜下血肿的进展。钻孔引流术是CSDH最常用手术方法，具有操作简单、创伤小、手术时间短、效果确切等优点，但是钻孔引流术后容易出现血肿复发。脑血疏口服液可改善病人预后，并降低血肿复发率。本研究分析钻孔引流术后联合脑血疏口服液与单纯钻孔引流术治疗CSDH的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院神经外科2016年1月—2018年1月收治的单侧CSDH病人62例。纳入标准，所有病例均符合CSDH的诊断标准：有轻微头部外伤史或无外伤史，经头颅CT或核磁共振(MRI)检查确诊，符合钻孔引流术适应证。排除标准：合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全，脑血管畸形、凝血功能障碍、严重精神疾病、自身免疫系统疾病，对脑血疏口服液过敏或出现严重胃肠道不良反应者。将所有纳入病人随机分为两组。治疗组31例，男21例，女10例；年龄32～75岁，平均53.2岁；初发头痛15例，肢体无力、麻木及运动障碍13例，意识障碍3例；血肿量79～120 mL，平均90.1 mL。对照组31例，男23例，女8例；年龄40～85岁，平均57.6岁；首发头痛16例，肢体感觉、运动障碍12例，意识障碍3例；血肿量82～125 mL，平均92.3 mL。统计两组病人的初发症状、性别、年龄、血肿量等临床资料，比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组病人均在局部麻醉下行CSDH钻孔引流术。于顶结节处做一长3 cm的直切口，颅骨钻孔一枚，双极电凝镊微灼硬脑膜，呈“+”切开硬脑膜，放置引流管，不同方向用常温、生理盐水反复冲洗，直至冲洗液基本清亮为止，引流管头端放置在额部，间断缝合头皮全层，接引流装置。术后引流袋低于平卧头位。术后12 h两组均查头颅CT显示无颅内新出血。对照组术后常规输注1 000 mL 生理盐水。治疗组术后24 h在对照组基础上加用脑血疏口服液(山东沃华医药科技股份有限公司，国药准字：Z200770059)，鼻饲或口服，3次/日，每次10 mL。两组均以2周为1个疗程。

1.3 观察指标 观察两组治疗后疗效，术前术后日常生活活动ADL量表(Barthel)指数评分，术后症状消失时间，引流管留置时间及不良反应等。

1.4 疗效评定标准[4]痊愈：临床症状消失，头颅CT或MRI显示硬膜下血肿吸收91%～100%；显效：临床症状消失，头颅CT或MRI显示硬膜下血肿吸收50%～90%；有效：症状好转，硬膜下血肿吸收30%～49%；无效：症状无改善，血肿吸收0～29%；复发：症状好转后再次加重，头颅CT或MRI显示血肿吸收后，出现高密度或信号及血量增多。Barthel指标评分满分为100分，基本完成：>60分；需要帮助：41～60分；需要较多帮助：20～40分；完全需要帮助：<20分。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为93.55%，对照组总有效率为74.19%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=4.292，P=0.038

2.2 两组Barthel指数评分、术后症状消失时间比较 治疗前两组的Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组Barthel指数评分均明显提高，且治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗组病人症状消失时间比对照组短(P<0.05)。详见表2。

表2 两组Barthel指数评分及术后症状消失时间(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组术后血肿复发率、并发症发生率比较 两组术后血肿复发率、术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后血肿复发率、术后并发症率比较 例(%)

注：两组比较，P>0.05

3 讨 论

CSDH发病机制较复杂，目前尚未明确，相关研究认为与脑动脉硬化、生理性脑萎缩、颅内压低等因素相关[5]。脑萎缩后蛛网膜下腔增宽，脑组织在颅内移动范围增大，当头部受到轻微外伤后，因惯性力作用，易撕裂桥静脉或皮质血管出血，增加患病率[6]。有研究发现，CSDH的发生、发展与局限性炎症反应相关。因此认为，抑制脑内局部炎症反应，不仅可改善病人预后，同时也可预防慢性硬膜下血肿术后复发。虽然，钻孔引流术可引流出血肿及解除血肿对脑组织的压迫，减轻炎性物质对血肿包膜新生血管的诱导，从而利于病人神经功能的恢复，但是术后仍有10%～15%的复发率[7-8]。

脑血疏口服液是由黄芪、石菖蒲、水蛭、牡丹皮、牛膝、川芎、大黄等多味中药配制而成的一种中药制剂，具有祛瘀生新、活血化瘀、益气通经之功效[9]。CSDH术后常见的并发症为血肿复发，国内研究发现，促炎性细胞因子白细胞介素(IL)-6、IL-8在术后血肿复发病人中比例明显高于未复发者，而血肿样本中抗炎因子IL-4、IL-8比例高的病人术后复发率低。表明炎症反应在CSDH病人术后复发中发挥着重要作用[10]。相关研究表明，脑血疏口服液可起到促进吞噬细胞功能、降低炎性因子、抗自由基、调节硬膜炎症反应等的作用[11-12]。本研究中治疗组病人血肿复发率明显低于对照组，考虑与病人服用脑血疏口服液后炎性反应被控制有关，具体机制仍有待相关基础研究进一步明确。

近年来，脑血疏口服液用于治疗出血性卒中疾病，疗效确切[13]。对于部分病人术前头颅CT或MRI显示混杂或稍高密度或信号影，往往与硬膜下血肿尚未完全液化不能清除，致引流不畅有关，并可增加术后复发率。脑血疏口服液治疗可具有活血化瘀之功效，故可促进硬膜下积血、凝血块的液化、吸收，利于神经功能恢复，并降低CSDH病人术后复发概率[14]。也有相关文献报道，脑出血大鼠应用脑血疏口服液促进血肿吸收，改善脑微循环，利于神经功能恢复，提升治疗效果[15]。

本研究结果表明，治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。两组病人Barthel指数评分治疗后均较治疗前明显提高，且治疗后治疗组Barthel指数评分比对照组明显更高(P<0.05)，治疗组症状消失时间比对照组缩短(P<0.05)。两组并发症率比较差异有统计学意义(P<0.05)，钻孔引流术后联合脑血疏口服液治疗CSDH，可缩短病人的症状消失时间、住院天数，提高术后Barthel指数评分。

钻孔引流术后联合脑血疏口服液治疗慢性硬膜下血肿，可促进残留血肿吸收，降低并发症，进而改善预后。