随着经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)在急性心肌梗死治疗中的应用逐渐成熟，心肌梗死病人病死率逐渐降低，临床预后得到较好改善[1]。但是冠状动脉开通后血流再灌注心肌细胞重新获氧，会在氧自由基暴发、钙离子负荷等多种机制作用下发生额外损伤，影响病人术后恢复，其中以再灌注心律失常最为常见[2]。研究表明，急性心肌梗死病人接受治疗措施和时间不同，住院死亡率和预后也会不同，及时治疗能够有效降低病死率，提高生活质量，减轻经济负担[3]。本研究分析不同时间PCI治疗对心肌梗死病人再灌注心律失常及预后生存的影响，旨在为降低再灌注心律失常发生率，改善预后，提高PCI术治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2017年9月在我院确诊并行PCI介入治疗的126例急性心肌梗死病人作为研究对象，按急性心肌梗死发病至PCI时间分为3组，A组(0～<6 h)46例，B组(6～<12 h)41例，C组(12～24 h)39例。3组病人性别、年龄、吸烟、高血压等合并症、心功能分级等临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合急性心肌梗死诊断和治疗指南中心肌梗死诊断标准[4]；胸痛持续30 min以上；心电图显示缺血型ST-T下移或肢导联ST段上抬≥0.1 mV或相邻胸导联段上抬≥0.2 mV；病人及家属知情同意进行PCI术，并签署手术同意书；经医院伦理委员会同意。

1.2.2 排除标准 有心肌梗死病史及PCI手术史者；进行过冠状动脉旁路移植术者；心脏瓣膜病及心源性休克病人；合并严重肝、肾等全身器官功能障碍者；有抗血小板、抗凝治疗禁忌者；恶性肿瘤病人。

1.3 治疗方法 参照中国经皮冠状动脉介入治疗指南进行急诊PCI治疗[5]。术前病人入院即刻给予阿司匹林(山东新华制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H37020354，批准日期：20150320)和氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20000542，批准日期：20150320，每片25 mg)口服，各300 mg；替罗非班(中国远大医药有限公司，批准文号：国药准字H20041165，批准日期：20150911)静脉输注5 mg；皮下注射低分子肝素(海南通用同盟药业有限公司，批准文号：国药准字H20010300，批准日期：20100802，规格：1 mL/5 000 U)4 000 U。术后给予阿司匹林肠溶片(辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113013，批准日期：20150410，规格：100 mg)，1片/次，1次/日；氯吡格雷3片/次，1次/日；皮下注射低分子肝素，每次4 000 U，1次/12 h。术后各组均给予上述常规药物治疗7 d。

1.4 观察指标 术后TIMI血流分级、CTFC帧数：分别观察并记录3组术后TIMI血流分级及CTFC帧数情况；心血管事件发生率：术后再灌注心律失常、心力衰竭、心源性死亡发生率及总死亡率。心动图指标：分别于PCI术前及术后1周进行超声心动图检查，测左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内经(LVEDD)。血清指标：分别于术前及术后48 h采集病人静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清脑钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，ELISA试剂盒购于西格玛奥德里奇(上海)贸易有限公司。

2 结 果

2.1 各组术后TIMI血流分级、CTFC帧数比较 术后各组TIMI血流分级、CTFC帧数相比差异均有统计学意义(P<0.05)；A组和B组TIMI血流分级、CTFC帧数显著优于C组(P<0.05)，A组TIMI血流分级、CTFC帧数显著优于B组(P<0.05)。详见表2。

表2 各组术后TIMI血流分级、CTFC帧数比较

与B组比较，1)P<0.05；与C组比较，2)P<0.05

2.2 各组心血管事件发生情况比较 术后各组再灌注心律失常、心力衰竭、心源性死亡发生率及总死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组再灌注心律失常发生率显著高于B组和C组(P<0.05)，B组、C组再灌注心律失常相比差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组心力衰竭、心源性死亡及发生率总死亡率低于C组(P<0.05)；A组心力衰竭、心源性死亡发生率及总死亡率低于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 各组心血管事件发生情况比较 例(%)

与B组比较，1)P<0.05；与C组比较，2)P<0.05

2.3 各组心动图指标比较 各组术前LVEF和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，各组LVEF与术前相比均显著升高(P<0.05)，LVEDD与术前相比均降低(P<0.05)；A组和B组术后LVEF高于C组(P<0.05)，LVEDD低于C组(P<0.05)；A组术后LVEF高于B组(P<0.05)，LVEDD低于B组(P<0.05)。详见表4。

表4 各组心动图指标比较(±s)

与本组术前比较，1)P<0.05；与B组术后比较，2)P<0.05；与术后C组比较，3)P<0.05

2.4 各组血清指标比较 各组术前血清BNP、CK-MB、cTnI相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后，各组血清BNP、CK-MB、cTnI均较术前降低(P<0.05)；A组和B组术后血清BNP、CK-MB、cTnI均低于C组(P<0.05)；A组术后血清BNP、CK-MB、cTnI低于B组(P<0.05)。详见表5。

表5 各组血清指标比较(±s)

与本组术前比较，1)P<0.05；与B组术后比较，2)P<0.05；与C组术后比较，3)P<0.05

3 讨 论

PCI是治疗急性心肌梗死最有效的方法，尤其在降低心血管事件、改善心室重构、降低血管再闭塞方面表现出明显优势[6]。然而，大量临床研究表明，PCI术后病人再灌注心律失常发生率较高，严重影响术后恢复[7]。再灌注心律失常相关危险因素分析表明，梗死时间少于6 h是再灌注心律失常的独立危险因素，冠状动脉在6 h内开通的心肌梗死病人再灌注心律失常发生率显著高于在6 ～12 h内开通者[8]。本研究根据急性心肌梗死至PCI术时间将病人分组，观察再灌注心律失常发生情况，结果急性心肌梗死后0 h～<6 h内行PCI术，术后再灌注心律失常发生率为45.65%，显著高于6 ～<12 h及12～<24 h行PCI术者，进一步证实再灌注心律失常发生率与冠状动脉开通时间有关，随冠状动脉开通时间缩短其发生率升高。研究认为，再灌注心律失常与PCI术后局部心肌血流、细胞内钙离子负荷及细胞外K+分布不均有关[9]。本研究结果显示，0～<6 h内行PCI术者，术后TIMI血流分级和CTFC帧数明显优于6～<12 h及12～<24 h行PCI术者，说明心肌梗死后0～<6 h内行PCI术，术后心肌血流灌注水平较高。血流再灌注后短时间内钙离子随血流改变大量进入细胞，导致胞内钙离子浓度超载，干扰心肌收缩功能，缺血部位心肌收缩增强，而引发微血管痉挛，导致血管阻力增强，心肌供血发生障碍，进而造成再灌注心律失常[10]。有研究报道，PCI术前给予预防再灌注损伤治疗，可改善病人术后心肌血流灌注水平，能够有效减少再灌注心律失常的发生[11]。另有研究表明，再灌注心律失常发生率与血流再灌注前心肌缺血持续时间有关，心肌缺血持续时间在30 min左右心律失常发生率最高，随缺血时间延长心律失常加重，40 min时心律失常反应最明显，之后由于心肌缺血持续时间太长组织发生不可逆损伤，心律失常发生率逐渐降低，直至不再发生。这可能是急性心肌梗死病人行PCI术越早心肌血流灌注水平相对越好，而再灌注心律失常发生率越高的重要原因。

在急性心肌梗死治疗中，PCI术与溶栓和冠状动脉旁路移植术相比，疗效高，术后病人预后较好[12]。近年来研究发现，不同时间PCI术对病人预后的影响较为明显，急性心肌梗死后行PCI术时间越早，心血管事件发生率越低，心功能改善越明显[13-14]。本研究结果显示心肌梗死后0～<6 h内行急诊PCI术，术后LVEF显著升高，且高于6～<12 h及12～<24 h行PCI术者，病人LVEDD、血清BNP、CK-MB、cTnI水平及心力衰竭、心源性死亡发生率和总死亡率显著降低，且显著低于6～<12 h及12～<24 h行PCI术者，说明病人急性心肌梗死后越早行PCI术，术后病人心功能恢复越好，心力衰竭等心血管事件发生率越低，病死率越低，进一步证实不同时间PCI术与急性心肌梗死病人预后死亡相关，而LVEDD与病人梗死面积呈线性相关，说明PCI时间越早，越能够缩小心肌梗死面积。其可能原因是PCI术时间越延后冠状动脉闭塞时间就越长，冠状动脉开通血流再灌注后心肌细胞存活率较低。王裕勤等[15]研究发现，急性心肌梗死发病后6 h内行PCI术能明显降低术后无复流/慢血流发生率，最大程度挽救濒死心肌，缩小梗死面积，而发病6 h后行PCI术，由于心室重构及心肌细胞坏死严重，病人可能会在左心室重构和心电稳定性方面获益。

综上所述，急性心肌梗死病人PCI介入治疗时间越早，术后心力衰竭等心血管事件发生率越低，病死率越低，心功能改善越好，但再灌注心律失常发生率也高，因此，加强急性心肌梗死知识宣传，强调急性心肌梗死病人及早行PCI术开通冠状动脉，并在术前给予预防和防止再灌注心律失常发生的药物干预治疗，对降低急性心肌梗死病人病死率、改善预后，提高生活质量尤为重要。