高磊

肝外胆管梗阻性疾病是肝胆外科常见疾病，致病原因多为结石、炎症、肿瘤、蛔虫和外压等。由于肝外胆管梗阻的解剖部位比较特殊，受肠腔气体感染较多，常规的超声和CT检查的效果欠佳[1]。磁共振胰胆管成像( MRCP)属于无创检查，能够清晰显示肝外胆道梗阻或受压狭窄的部位、程度和范围等影像学特征，具有操作简便、安全实效和诊断率高等特点，逐渐成为胆道检查的首选手段[2]。但是MRCP不能够清晰显示肝外胆管管壁结构和管腔外部的病变情况，对于胆道远端梗阻的原因和良恶性分辨别方面有一定的限制性。MR增强扫描(DCE-MRI)通过注入造影剂行多期扫描成像，进行重建后处理，能够较清晰显示胆道远端狭窄部位管壁的病灶信号特征和解剖结构，为梗阻的定性提供科学依据[3]。近年来我们对肝外胆管梗阻患者采用ERCP和DCE-MRI相结合的检查方法，显著提高了肝外胆管梗阻的定位和定性诊断率，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2017年1月—2018年12月间在我院影像科检查的初诊为胆道远端梗阻的患者35例，作为研究对象。所有患者均经病史、超声或CT检查初步诊断为致病原因待定的胆道远端梗阻，经外科手术、ERCP或PTC等检查确诊，自愿参加本研究并签署知情同意书；排除已经明确梗阻部位和原因者，重要器官功能不全，妊娠和哺乳期妇女，造影剂过敏，检查禁忌证，智力和精神障碍不能配合该研究等。男性20例，女15例；年龄21～83岁，平均(51.6±7.2) 岁；梗阻病史0.5个月～4.5年，平均(1.3±0.6)年。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，饮食不振、嗳气反酸、恶心呕吐等消化道症状29例，黄疸病史26例，进行性消瘦18例。

二、检查方法

分别为患者行MRCP和DCE-MRI检查，仪器为德国西门子公司生产的MAGNETOM Skyra 3.0T超导核磁共振扫描仪，采用躯体正交表面线圈、呼吸门控和靶向匀场技术。(1)MRCP检查：患者检查前4小时禁水，平卧位常规行横切面的自旋回波(SE)序列T1WI和自旋回波(FSE)序列T2WI扫描，范围上界为肝顶，下界为胰头下方；冠状面采用B-TFE序列，连续多层面重T2加权不屏气呼吸触发技术扫描，增加激励次数(NEX)4次；横断面采用呼吸触发T2W-SPAIR-RT序列和重T2加权多次激发FSE序列，使用水脂反向T2WI抑制技术；扫描参数为TR 6000～8000 ms，TE 160～250 ms，层厚2 mm，层距0 mm，FOV 38～42 cm，矩阵256×192。(2)DCE-MRI检查：检查前口服温水600～800 mL，经肘正中静脉穿刺，使用高压注射器将预配的碘海醇溶液80～100 mL，以3.0 mL/s的速度注入，分布于注药后25 s、45～55 s和120 s时，行动脉期、静脉期和延迟期的三期扫描。

三、图像处理

将扫描所得的数据传输至GE数字处理工作站进行后处理，采用最大信号强度投影(MIP)多原始数据进行三维重建，观察和比较影像学特征。由3名具有中级以上职称影像科医师对检查的影像学图像进行观察和分析，2位医师诊断意见一致时方为影像学诊断结果。观察两组检测方法的一般结果、影像学特征，比较病灶检出率、定位准确率、定性准确率和诊断符合率等指标。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以(n，%)表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般检查结果

在联合检查组中，按照梗阻部位区分，位于肝左管3例，肝右管3例，肝总管7例，胆囊2例，胆囊管1例，胆总管19例。按照梗阻性质区分，良性梗阻21例，其中胆道结石14例，胆管炎症性狭窄5例，胆总管囊肿1例，术后狭窄1例；男性13例，女8例；年龄21～79岁，平均(45.3±7.8) 岁。恶性梗阻14例，其中胆管癌10例，胰头癌3例，壶腹部癌1例；男性8例，女6例；年龄37～83岁，平均(58.4±6.3) 岁。

二、良恶性检查指标的比较

良性梗阻的病灶长度和管壁厚度小于恶性梗阻，三期高强化率和特征性图像显示率均低于恶性梗阻(P<0.05)。见表1。

三、两组检查结果的比较

联合检查组的病灶检出率、定位准确率、定性准确率和诊断符合率等指标明显高于MRCP检查组和DCE-MRI组，显著差异(P<0.05)。见表2。

讨 论

MRCP是MRI水成像技术的一种，充分利用胆管内的胆汁和脓液，以及胰胆管内的胰液含有大量的自由水，利用连续多层面重T2加权不屏气呼吸触发技术并增加激励次数，以及水脂反向T1WI抑制技术进行扫描，使胆汁和胰液呈明亮的高信号[4]。采集到原始图像数据后，再应用最大信号强度投影技术进行后处理，从而获得类似于ERCP或PTC造影的3D图像，能更清晰和真实显示肝外胆管遭受腔内梗阻或管外受压后管腔狭窄的部位、范围、程度和形态，显著提高了肝外胆管梗阻病灶和疾病程度的阳性检出率。

MRCP图像是多层原始图像的叠加，空间分辨率相对欠缺，可能会掩盖胆管内的细微病理改变，特别是对分辨直径较小的结石和肿瘤等占位性病灶的显示不够理想[5]。MRCP有时对肝外胆管管壁的结构和管腔外部的病变情况的显示不够清晰，在胆道远端梗阻的原因和良恶性分辨别方面有一定的限制性。DCE-MRI是三维容积内插扰相梯度回波的T1WI的动态增强扫描技术，采用8通道相控阵列线圈在Z轴上部分K空间进行图像采集，脂肪抑制效果较好，扫描的范围较大，薄层扫描时的信噪比较高。将采集的图像进行三维重建后处理，对肝外胆管远端因病灶梗阻或受压狭窄的管壁和管腔外的信号特征和解剖结构的显示较清晰，有助于对梗阻病灶定性的诊断[6]。

将MRCP联合DCE-MRI检查肝外胆管梗阻，结石梗阻的图像特征为梗阻近端充盈缺损，呈现高信号环绕的单个或者多个信号的圆形或类圆形图像，部分呈现凹向远端突然中断的、边缘光滑的倒杯口状、串珠状或鼠尾状；胆管近端不同程度的扩张，极少数呈软藤状。胆道炎症或术后狭窄引起的梗阻，病变近端胆管及肝内胆管呈均匀性扩张，病变处可见胆管狭窄，管壁内外无明显实质性软组织影。胆管癌的梗阻端呈现不规则的截断，锥形或者鸟嘴状狭窄；肝外胆管多呈软藤状扩张，胆管壁不规则增生[7]。胰头癌常为胆管远端不规则或偏心性狭窄，梗阻近端胆管多呈软藤状扩张，远端胰管扩张时可形成双管征；还可显示信号增高、明显增大、边界不清的胰头。

表1 良恶性检查指标的比较

表2 两组检查结果的比较

在MRCP和DCE-MRI联合检查中，充分利用MRCP多方位立体显示病灶，提高病灶的检出率；结合DCE-MRI的时间分辨力较高的优势，提高了梗阻部位管壁和管腔外病变组织结构的显示率。不仅使微小病灶的梗阻部位、范围得到清晰显示，对病灶的性质进行明确认识，提高了良恶性病灶各自的特征显示率，还可较清晰地显示病灶与胆管、胰管、胆囊、门静脉、肝动脉和胆囊等组织器官的关系[8]。恶性梗阻病灶的长度和管壁厚度均大于良性梗阻病灶，三期动态扫描的高强化率和特征性图像显示率明显提高，不仅较清晰低显示出梗阻病灶的位置和范围，还提高了病灶良恶性的性质的诊断率，清晰显示病灶的毗邻关系，为治疗方案的选择提供有力的依据，具有重要的临床诊断价值。