ERCP术后行LC手术时机的选择对胆囊合并胆总管结石患者肝功能、炎性反应及预后的影响

2019-09-02李瑞周长东

肝脏 2019年8期

李瑞周长东

我国胆囊结石的发病率约为16%，而其中合并胆总管结石的患者约占10%～33%，且随着社会的发展及人们生活水平的提高，胆囊结石合并胆总管结石的发病率越来越高[1]。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除术(LC术) 是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要术式之一，但对于ERCP术后何时行LC术仍存在争议[2]。本研究通过分析ERCP术后行LC手术时机的选择对胆囊合并胆总管结石患者肝功能、炎性反应及预后的影响，旨在为胆囊合并胆总管结石患者ERCP术后行LC手术时机的选择提供依据。

资料与方法

一、一般资料

取2014年3月至2017年2月我科收治的62例胆囊合并胆总管结石患者，且所有患者均已成功行ERCP术及胆总管取石(术中胆道造影示:胆总管无结石残留)，而后根据行LC术时间的不同，将患者分为研究组及对照组两组(各31例)，其中研究组(ERCP术后3天内行LC术)，男18例、女13例；年龄范围33～68岁，平均年龄为49.5+8.2岁；胆总管结石ERCP术类型：单独内镜下乳头柱状气囊扩张术取石者10例、EST+内镜乳头柱状气囊扩张术取石者16例、碎石网篮碎石后取石者5例；对照组(ERCP术后3天后行LC术)，男20例、女11例；年龄范围35～66岁，平均年龄为48.8+8.0岁；胆总管结石ERCP术类型：单独内镜下乳头柱状气囊扩张术取石者12例、EST+内镜乳头柱状气囊扩张术取石者15例、碎石网篮碎石后取石者4例。

二、纳入标准：

1.患者入院后均经腹部B超及CT等相关检查诊断为胆囊合并胆总管结石患者(胆总管结石直径均≤3 cm)；2.排除既往有腹部手术史或合并肝内胆管结石及胆管肿瘤者；3.签订知情同意。

三、治疗方法

于ERCP术后行LC术，LC术手术过程如下：患者全麻后，建立气腹，戳卡位置采用常规腹部三孔法，术中先探查腹腔并观察胆囊形态及邻近组织情况，然后清楚解剖胆囊三角结构，并确认胆囊三角关系无误后，用可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管后分别予以切断，而后游离切除胆囊，并电凝止血胆囊床，同时将胆囊取出。术后常规禁食水、并予以心电监护及补液等治疗。对照组ERCP术后3天后行LC术。研究组ERCP术后3天内行LC术。

四、评估指标：

1.比较两组患者围术期相关指标的差异情况；2.比较两组患者LC术后相关并发症发生率的差异情况；3.比较两组患者ERCP及LC术后肝功能相关指标(丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、谷草转氨酶(AST))水平的变化差异情况(肝功能指标结果来自我院检验科)；4.比较两组患者ERCP及LC术后炎性相关指标(肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)及C 反应蛋白(CRP))水平的变化差异情况。

五、实验方法：

ERCP及LC术后抽取患者空腹静脉血3 mL，并常规处理后保存待检。ELISA法测定炎性相关指标。

六、统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；率比较用卡方检验。α取0.05。

结果

一、两组患者围术期相关指标的差异情况比较

术后研究组患者的术中出血量、手术及住院时间均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

二、两组患者LC术后相关并发症发生率

术后研究组1例发生发热，总并发症发生率为3.2%；对照组1例发生胆漏，2例发生发热，总并发症发生率为9.6%，两组患者的总并发症发生率无差异(P>0.05)。

三、两组ERCP及LC术后肝功能指标水平变化差异

LC术后研究组的肝功能相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，见表2。

四、两组ERCP及LC术后炎性相关指标水平变化差异比较

LC术后研究组患者的炎性相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，见表3。

讨论

随着微创技术的发展，ERCP术联合LC术凭借其创伤小及术后恢复快等诸多优势，已成为治疗胆囊合并胆总管结石较为安全有效的微创术式之一，但就ERCP术后何时行LC术，目前临床上尚无统一标准[3-4]。因此本研究旨在为胆囊合并胆总管结石患者ERCP术后行LC手术时机的优化选择提供一定的临床依据。

本研究发现，术后研究组患者的术中出血量、手术及住院时间均降低，以上结果表明ERCP术后短期内行LC术对患者来说疗效更为显著且安全可靠，原因可能是：由于ERCP操作或胆囊炎症导致胆囊三角区水肿，且随着病程进展水肿逐渐加重，导致胆囊及胆管壁增厚且胆囊与周围组织紧密粘连，增加手术难度，最终影响患者康复，而在ERCP术后短期内行LC可有效减低由于术区或病灶水肿对患者预后造成的不利影响[5]。另外我们发现LC术后研究组的肝功能及炎性相关指标均较对照组改善明显，此结果从血液学角度进一步表明ERCP术后短期内行LC术治疗胆囊合并胆总管结石患者的优势所在，即可以有效减低患者机体炎症反应，相关研究表明ERCP术后3天内行LC术是治疗胆囊合并胆总管结石的最佳时机，若延期行LC术，胆囊三角区可出现水肿，随着时间的延长而加重，一周左右达高峰，从而使术中游离解剖难度加大，最终增加肝胆损伤及炎性应激反应的风险[6-7]。