秦敏

肝内结石是临床常见的一种疾病[1]。目前，临床针对肝内结石患者主要采用手术治疗，然而，手术安全性是影响患者预后的重要因素，若无法确保手术安全性，则可能导致术后出现严重并发症[2]。因此，临床必须采取有效措施对手术安全性进行预测。近年来，瞬时弹性超声成像在肝脏疾病诊疗中体现出较多优势，已有研究证实肝脏弹性值(LSM)能反映肝脏炎症及纤维化程度，为手术治疗提供依据[3]。本研究分析术前瞬时弹性超声检查在评估肝内结石肝切除术安全性中的应用价值，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年3月—2018年3月收治的行肝内结石肝切除术的患者130例，所有患者均在术前接受瞬时弹性超声检查，记录术前瞬时弹性超声检查的肝瞬时弹性值(LSM)。其中男72例，女58例，年龄36～82岁，平均(56.42±13.97)岁；结石分布：左肝55例、右肝26例、混合型49例；体质指数19～26 kg/m2，平均(22.18±2.15)kg/m2；腹水：有18例，无112例；首次发病：是89例，否41例；Child分级：A级88例、B级42例。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 ①成年患者；②符合中华医学会外科学分会胆道外科学组[4]编撰的《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》中的诊断标准，经B超、X线、CT等证实；③术前接受瞬时弹性超声检查，并测得LSM值；④既往无胆道畸形；⑤无麻醉、肝切除术禁忌；⑥知情同意。

(二)排除标准 ①肝恶性、良性肿瘤；②先天性肝囊肿；③合并胆道寄生虫、蛔虫等疾病；④肝豆状核变性；⑤胆管细胞肿瘤。

三、方法

(一)检查方法 所有患者均于术前1d进行瞬时弹性超声检查，仪器为法国Echosens瞬时弹性扫描仪(FibroScan)，由两名工作经验丰富的检查人员进行检测，分别取右侧腋中线、前线第7、8、9肋间测定，在测定10次后，取均值作为最终结果，反映肝组织弹性。

(二)手术方法 术前利用B超观察结石分布状态，了解肝脏损害程度，并据此制定手术方案，根据患者的肝脏受损程度确定切除范围。第一肝门阻断时间控制在15～20 min，经指捏加钳夹法对肝实质行钝性分离，将管道组织切断、结扎，在胆道镜引导下取出结石，并观察有无胆道变异、狭窄等情况，判断病灶切除是否彻底。术后常规行抗感染、补液等处理。

(三)分组方法 根据患者术后1周内是否发生严重并发症(包括严重胆道并发症、严重肝功能损伤、重度感染等)，将其分成并发症组、手术安全组。比较两组临床特征，分析手术安全性与临床特征的关系。

四、观察指标

比较并发症组、手术安全组的性别、年龄、结石分布、首次发病、体质指数、腹水、血清白蛋白、Child分级以及术前LSM值，采用受试者工作特征曲线(ROC)分析术前LSM值对手术安全性的预测价值，利用logistics回归模型分析术前LSM值是否为肝内结石肝切除术安全性的影响因素。

五、统计学方法

结 果

一、130例患者术后1周内严重并发症发生情况

在130例患者中，术后1周内有19例发生严重并发症，占14.62%，其中重度感染4例(21.05%)、严重胆道并发症9例(47.37%)、严重肝功能损伤6例(31.58%)。有111例未出现严重并发症，占85.38%。

二、并发症组、手术安全组的临床特征比较

根据患者术后1周内是否发生严重并发症，将其分成并发症组(n=19)、手术安全组(n=111)。并发症组的Child B级占比为52.63%，高于手术安全组的28.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。并发症组的术前LSM值高于手术安全组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

三、术前LSM值预测肝内结石肝切除术的安全性分析

通过绘制ROC曲线，提示术前LSM值预测肝内结石肝切除术安全性的曲线下面积为0.731(标准误=0.062，P=0.000，95%CI=0.609～0.852)，最佳截断值为13.089 KPa，敏感度为0.724，特异度为0.624，ROC曲线图见图1。

四、肝内结石肝切除术安全性的影响因素分析

对各单因素进行量化赋值，参考表1，将Child分级、术前LSM值纳入logistics回归模型，结果提示Child B级(b=0.970，se=0.469，χ2=4.277，P=0.039，rr=2.637，95%CI=1.052～6.610)、术前LSM值>13.089 KPa(b=0.923，se=0.365，χ2=6.384，P=0.012，rr=2.517，95%CI=1.230～5.151)是影响肝内结石肝切除术安全性的独立危险因素(P<0.05)。

表1 并发症组、手术安全组的临床特征比较[n(%)]

注：*采用连续性校正卡方检验。

图1 术前LSM值预测肝内结石肝切除术安全性的ROC曲线

讨 论

本研究为了分析瞬时弹性超声检查对肝内结石肝切除术安全性的影响，将130例肝切除术患者根据手术安全性分成两组，结果提示在130例患者中，术后1周内有19例发生严重并发症，111例手术安全性良好，未见死亡病例。有研究指出术后感染、胆道并发症、肝功能损伤是肝切除术的常见并发症，对患者预后影响非常大[5]。轻度并发症可通过对症处理改善预后，而严重并发症的治疗难度大，可能危及患者生命，增加死亡风险。因此，临床医师必须在术前对患者的手术安全性进行预测，便于制定针对性的治疗方案，提高手术疗效。

肝脏瞬时弹性成像在可利用超声波特性推算肝脏硬度，具有操作简单、客观定量、安全、无创、重复性好等特点，能对肝纤维化程度进行评估[6-7]。本次研究采用瞬时弹性超声对患者的LSM值进行测定，结果提示并发症组的术前LSM值显著高于手术安全组，提示LSM值可能对肝内结石肝切除术的安全性具有一定预测价值，通过绘制ROC曲线证实其对手术安全性的预测效果较好。通常而言，LSM值越大，则表明肝脏硬度越高，这对评估肝脏纤维化具有重要作用[8]。本次研究发现出现严重并发症的患者LSM值普遍处于较高水平，提示其肝脏硬度较高。陈熙等[9]以肝癌患者为研究对象，发现肝脏硬度越高，则患者术后并发症风险越大。这间接表明LSM值与肝脏手术安全性存在关联，为本研究提供了理论支持。

本研究经logistics回归性分析证实LSM值>13.089 KPa是影响肝内结石肝切除术安全性的独立危险因素，提示当LSM值>13.089 KPa时，手术安全性越低，反之亦然。另有研究提示，肝脏病变程度越重，则LSM值越高[10]。因此，临床医师可在术前测定患者的LSM值，明确其肝脏病变程度，预估手术风险。此外，本次研究还发现肝脏Child分级对患者手术安全性也有影响，Child分级是评估肝脏损害程度的重要标准，肝脏损害程度越重，则手术风险越大，临床也需对此引起重视。

综上，术前瞬时弹性超声检查能及时测定肝内结石患者的LSM值，了解其肝脏硬度，分析肝脏损害程度，且LSM值>13.089 KPa是影响肝内结石肝切除术安全性的独立危险因素。另外，本次研究也存在局限性，如纳入样本量少，仅选取130例患者为研究对象，未来还需扩大样本量对此进行分析。