王宏泽，冯 剑，刘 伟，施 颖，何 婕

(1.德清县人民医院，浙江 德清 313200；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是导致终末期肾脏病常见原因，腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)以其费用低廉、操作简便及交叉感染率低等优势，是一种常用的肾脏替代疗法[1]。研究显示，慢性肾脏疾病患者随着病情进展，心血管钙化的发生率随之增加，终末期肾病患者钙化发生率较正常人群增加5～10倍[2]。糖化血红蛋白(HbA1C)是评估PD患者治疗效果的重要指标，但目前关于其与血管钙化的关系研究较少[3]。本研究通过检测DN患者PD期间HbA1C水平变化，分析HbA1C与心血管钙化及心血管事件的关系，旨在为早期干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年6月在德清县人民医院肾内科进行规律PD的DN患者65例。入组标准：(1)均符合DN的相关诊断标准[4]，并已进展为终末期肾脏病；(2)符合PD指征，PD时间≥3个月；(3)排除合并严重感染、恶性肿瘤、肾移植史及心脑血管疾病或其他原因所致终末期肾脏病。男37例，女28例；年龄44～78岁，平均(54.12±6.86)岁。DN病程(30.54±5.77)个月，透析时间6～61个月，平均(27.13±5.58)个月。以血清HbA1C水平7.5%为界，将患者分为高HbA1C组(HbA1C≥7.5%，n=35)、低HbA1C组(HbA1C<7.5%，n=30)。

1.2 方法

采用腹腔镜法置入腹膜透析导管直至膀胱直肠窝或子宫直肠窝，选择持续不卧床PD模式，透析液由百特(中国)投资有限公司提供，其中包含乳酸、碳酸钙，钙离子浓度1.75 mmoL/L，每日交换透析液3～5次。在研究期间，饮食、治疗方案均不作改变。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料收集 记录患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、原发病、DN病程、透析时间及药物服用情况等临床资料。

1.3.2 实验室检查 检测空腹血糖(FBG)、HbA1C、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甲状旁腺素(PTH)、钙(Ca)、磷(P)等指标水平。

1.3.3 心血管钙化诊断标准 (1)当患者二尖瓣或主动脉瓣显示1mm及以上强回声定义则判定为存在心脏瓣膜钙化；(2)行胸部X线检查，参照Inoue等[5]评定标准，根据主动脉弓的钙化程度分为0～3级，其中1级及以上则视为存在主动脉钙化；(3)行腹部侧位X线检查，参照Kauppila等[6]24点动脉钙化评分法，分值范围为0～24分，其中1分及以上则视为存在腹主动脉钙化。任意存在以上3种钙化之一，即可判定为存在心血管钙化。

1.3.4 心血管事件 随访患者1年，观察心血管不良事件(MACE)的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件包进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基本资料比较

与低HbA1C组比较，高HbA1C组透析时间明显更长，SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、钙磷乘积、PTH水平均明显升高，心血管钙化、心血管事件的发生率亦明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

续表1

指标低HbA1C组(n=30)高HbA1C组(n=35)t/χ2PTG(mmol/L)1.69±0.641.71±0.560.1340.894HDL-C(mmol/L)0.89±0.330.85±0.220.5820.563LDL-C(mmol/L)2.44±1.052.54±1.030.3870.700Scr(μmol/L)135.46±18.12177.36±20.688.617<0.001BUN(mmol/L)13.11±3.0315.85±3.923.1120.003Ca(mmol/L)1.85±0.412.25±0.553.2770.002P(mmol/L)1.89±0.312.15±0.572.230.029钙磷乘积(X±S,mmol2/L2)2.37±0.764.64±0.8511.266<0.001PTH(X±S,pg/mL)415.14±86.84540.24±106.725.127<0.001心血管钙化[n(%)]3(10.0)11(31.4)4.3890.036心血管事件[n(%)]5(16.7)14(40.0)4.2520.039

2.2 PD患者心血管钙化影响因素分析

以是否存在心血管钙化为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析有统计学意义的指标，包括透析时间、SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、钙磷乘积、PTH纳入多因素logistics逐步回归分析，结果显示，高龄、高HbAlc、长透析时间及高钙磷乘积是DN患者行PD后心血管钙化的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 PD患者心血管钙化影响因素的多因素logistics回归分析

2.3 PD患者心血管事件影响因素分析

以1年内是否发生心血管事件为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析有统计学意义的指标，包括透析时间、SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、钙磷乘积、PTH、心血管钙化纳入多因素logistics逐步回归分析，结果显示，高龄、高HbAlc、心血管钙化是DN患者行PD后心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 PD患者心血管事件影响因素的多因素logistics回归分析

3 讨论

为有效清除终末期肾脏病患者体内的内生毒素和水分，我国PD患者目前所用透析液中的渗透物质均包含不同浓度的葡萄糖，一定程度上导致了DN患者实施PD治疗后血糖控制不理想。越来越多研究证实DN合并PD治疗患者HbA1c水平与肾功能损害、死亡率密切相关[7]。因此，HbA1c的检测已逐渐成为临床上评估PD治疗糖尿病患者的重要手段，但其与心血管钙化及心血管事件的关系尚不十分明确。

研究发现[8]糖尿病人群心脏瓣膜钙化的发生率为12%，多因素回归分析发现糖尿病是心脏瓣膜钙化的独立危险因素，且随着糖尿病病程的延长，钙化风险逐渐增高。本研究中，HbA1c控制不良的患者心血管钙化的发生率较HbA1c控制理想者明显升高，是心血管钙化的独立危险因素。我们推测，高血糖导致机体的氧化应激和亚硝化应激反应，引起动脉管壁损伤，从而启动动脉增厚、钙化过程。

研究表明，若HbA1c>8%，PD患者生存越短，死亡率越高。Penno等[9]研究提出，经过4年随访，PD治疗的糖尿病患者入组时HbA1c水平越高，心血管疾病风险及全因死亡率亦越高。本研究中，不同HbA1c水平PD患者1年间充血性心力衰竭、心绞痛发作、急性心肌梗死及心源性死亡等MACE发生率存在差异，HbA1c控制良好者预后更佳。多因素分析结果显示，高龄、高HbAlc、心血管钙化是DN患者行PD后MACE的独立危险因素(P<0.05)，证实了PD患者HbAlc与MACE的关系，同时心血管钙化也促使MACE的高发。本研究中不同HbAlc水平血Ca、P、PTH水平有明显差异，但多因素分析并未发现其对心血管钙化的影响，可能原因是上述指标通过钙磷乘积对心血管钙化产生间接影响。

总之，接受PD治疗的DN患者血清HbA1c水平与心血管钙化、心血管事件关系密切，HbA1c控制不良可导致DN患者心血管钙化，心血管钙化又将导致心血管事件高发。