王佳 高辉 徐益 彭传梅 黄云昆 姚瑶 朱雯梅

(昆明医科大学附属延安医院/云南心血管病医院 检验科，昆明 650051)

感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是病原微生物迁徙至心瓣膜或心室壁内膜导致的感染[1]，可引起瓣膜穿孔、关闭不全、心衰，赘生物脱落导致栓塞、败血症等，病死率高。感染性心内膜炎的发病率为每年1.7～4.2例/10万人[2]。根据国外文献报道，IE的病死率高达40%[3]。因此，科学有效的诊断分析对于IE的治疗有重要意义[4]。本研究通过分析近年来我院血培养阳性IE患者的病原菌及其耐药性，为临床预防及治疗IE提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月—2017年12月期间昆明医科大学附属延安医院收治的感染性心内膜炎病例为研究对象，共计166例，其中男性96例(57.8%)，女性70例(42.2%)，男:女为1.3:1。患者的诊断依据IE Duke诊断标准(修订版)，其中16例(9.6%)无心脏基础病变；150例(90.4%)存在心脏基础疾病，包括先天性心脏病65例(39.2%)、非风湿性心脏瓣膜病30例(18.1%)、风湿性心脏瓣膜病16例(9.6%)、瓣膜置换术及修补术后16例(9.6%)、二尖瓣脱垂15例(9.1%)、合并冠心病8例(4.8%)。

1.2 研究方法

1.2.1 微生物鉴定

所有患者入院后均于24h内抽取静脉血2次，采用BACTEC FX全自动血培养仪、BACT/ALERT 3D全自动血培养仪、VITEK2-Compact全自动微生物分析仪以及补充药敏试验(K-B法和E-test)，进行血培养试验和病原菌耐药性试验，统计菌种类型、数量以及药敏结果。药敏判断标准为美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2017年的规定。

1.2.2 数据处理分析

利用Lis2002 mtowhonet导出数据，Whonet 5.6处理数据，统计分析2013年1月—2017年12月的病原菌及药敏结果。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

166例感染性心内膜炎患者中共检出病原菌326株，其中革兰阳性菌248株占76.1%，革兰阴性菌78株占23.9%，详见表1。

2.2 革兰阳性菌耐药率

草绿色链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高，分别为58.6%和71.5%，对青霉素G、氨苄西林、氯霉素、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟敏感性较好，基本无耐药发生；表皮葡萄球和金黄色葡萄球菌主要对青霉素G、苯唑西林、红霉素、四环素耐药，耐药率均大于56.7%，对万古霉素、利奈唑胺均敏感，详见表2。

表1 主要病原菌分布及构成比Tab.1 Distribution and composition ratio of major pathogens

2.3 革兰阴性菌耐药率

唐菖蒲伯克霍尔德菌、栖稻假单胞菌对头孢曲松、头孢他啶耐药率为26.5%～56.3%，对其他抗生素均敏感；嗜麦芽寡养单胞菌对米诺环素、复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均无耐药菌株；鲁氏不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和环丙沙星均敏感，对其他抗生素耐药率均大于25%，详见表3。

3 讨论

表2 主要革兰阳性菌的耐药率(%)Tab.2 Resistance rate of major Gram-positive bacteria (%)

表3 主要革兰阴性菌的耐药率(%)Tab.3 Resistance rate of major Gram-negative bacteria (%)

感染性心内膜炎(IE)是由病原微生物直接感染而引起的心瓣膜心室壁或邻近大动脉内膜的炎症，其致病微生物以细菌最常见，也可由真菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等其他微生物引起[5]。其临床表现多样，如发热、心脏杂音、心力衰竭和脾大等，是心脏内外科较常见而且难以处理的一种严重疾病，其症状可以单独出现也可以伴随其他疾病，如自身免疫性疾病，给临床诊断带来干扰[6]。近年来，随着抗生素的广泛应用、人口老龄化、心导管介入诊疗技术的广泛开展以及心脏手术心内移植物病人长期存活等变化因素，IE的临床特征、病原体都发生了显著变化[7]。

我院166例IE患者的男女比例为1.3:1，提示男性患者IE的发病率高于女性。90.4%的患者合并有心脏基础疾病，以先天性心脏病患者比例最高，占39.2%。与之前报道相比[8]，风湿性心脏瓣膜病患者比例有所下降，而瓣膜置换术及修补术后患者比例上升，提示感染性心内膜炎的流行病学特征已经发生改变。其他学者的研究结果也表明，先天性心脏病、心血管手术后的患者多于风湿性心脏病患者，并且认为这可能与生活水平的提高，风湿性心脏病的发病减少，以及人工起搏器植入、心脏瓣膜和导管介入手术等的攀升有关[9]。

血培养阳性是感染性心内膜炎极为重要的诊断依据，对疑为亚急性感染性心内膜炎患者，一般在24～48h内采血3～4次进行培养，急性感染性心内膜炎患者则于1～2d内采2～3次血标本后开始治疗[10]。 本研究中，166例患者血液标本中共分离得到326株病原菌，其中革兰阳性菌248株(76.1%)，主要为草绿色链球菌141株(43.3%)、表皮葡萄球菌30株(9.2%)、金黄色葡萄球菌8株(2.5%)；革兰阴性菌78株(23.9%)，主要为唐菖蒲伯克霍尔德菌23株(7.1%)，嗜麦芽寡养单胞菌9株(2.8%)，栖稻假单胞菌8株(2.5%)。近年来，国外有研究表明，链球菌在IE致病菌中所占比例有所下降，而金黄色葡萄球菌所占比例升高[3]。我院分离的IE病原菌仍以草绿色链球菌最多见，5年间的检出率为24%～55%，而金黄色葡萄球菌分别在2014年和2017年检出，检出率为2.5%左右，与邱梅红等[11]报道一致。这提示对于感染性心内膜炎患者在血培养结果未报告之前，可选择对链球菌属敏感的抗菌药物进行经验性治疗。值得一提的是，我院于2017年11月检出布鲁菌感染性心内膜炎1例，布鲁菌是导致布鲁菌病的病原菌，这是一种人畜共患病原菌,容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布鲁氏菌病发患者数超过50万[12]。由布鲁菌感染引起的感染性心内膜炎国内外非常罕见,但却是本病主要的死亡原因[13]， 因此临床上应警惕此类不典型的布鲁氏菌感染性心内膜炎，注意全面病史采集。此外，布鲁氏菌生长缓慢，血培养阳性率低，很容易漏检，必要时要做相关血清学检查辅助诊断，避免误诊。

本研究对常见致病菌进行了药敏试验分析，结果显示，革兰阳性菌中草绿色链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率分别高达58.6%和71.5%，近5年逐渐出现对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟耐药菌株，耐药率为2.7%～4.3%，对青霉素G、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺保持高度敏感性；表皮葡萄球除对万古霉素和利奈唑胺敏感，对克林霉素、利福平耐药率为3.3%外，对其他抗菌药物均表现出不同程度的耐药率(23.3%～73.3%)，对青霉素G 100%耐药；金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素、四环素的耐药率达100%，对苯唑西林、克林霉素的耐药率为75%，对万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、利福平未出现耐药菌株。革兰阴性菌中唐菖蒲伯克霍尔德菌、栖稻假单胞菌对头孢曲松、头孢他啶耐药率为26.5%～56.3%，对其他抗生素均敏感；嗜麦芽寡养单胞菌对米诺环素、复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均敏感；鲁氏不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和环丙沙星敏感，对其他抗生素耐药率为25%～57.1%。本研究结果表明，所有的革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺均未出现耐药，提示此两种药物是治疗IE的理想选择。尽管有报道认为，革兰阳性菌对青霉素以及红霉素类抗菌药物的耐药率呈不断增加[14]，但我院分离的IE 最常见的致病菌草绿色链球菌对青霉素G仍旧高度敏感，与其他学者的研究一致[15]。欧洲心脏病协会(ESC)最新公布的2009年IE预防、诊断与治疗指南亦指出，链球菌一般对青霉素G敏感[16]，提示青霉素仍旧是治疗IE最有效的药物之一。

综上所述，随着人类预期寿命的延长，新的医疗方式和社会行为的改变，出现了新的IE危险人群，病原菌呈现多样化，包含了细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等，病原菌分布也呈现相应的改变。近年来，随着抗菌药物广泛而不合理地使用，使耐药菌株日益增多，这样更加增加了临床对感染性心内膜炎治疗的难度，对人类的健康构成了巨大的威胁。通过该研究对本院近几年感染性心内膜炎的数据分析，得出最新的病原菌分布情况和耐药性变化趋势，使临床掌握必要的信息，以及早的确定经验性治疗或治疗和预防。