刘鹏宇，付纳新，黄晖，叶俊刚

(葛洲坝集团中心医院骨外科，湖北 宜昌 443002)

脊髓型颈椎病在骨科中属于较为常见的疾病，主要是因为颈椎发生退行性变化而导致的脊髓受压、椎管狭窄，进而伴有一系列的症状和体征[1]。近年来，伴随着脊柱内镜技术的发展，在治疗各种颈椎疾病中得到不断应用。本文就脊髓型颈椎病患者行内镜下颈椎管成形术治疗的疗效及预后予以分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年4月-2014年3月在我院行内镜下颈椎管成形术治疗的83例脊髓型颈椎病患者，纳入标准：①2-5个节段的C3-7颈椎管狭窄或颈椎间盘退变；②经MR或CT扫描等影像学检查，发现神经根压迫的椎间盘突出，或颈椎侧位X线片显示椎体/椎管矢状径比<0.75；③经3个月以上的保守治疗无效。排除标准：①严重骨质疏松症；②单节段的C3-7颈椎管狭窄或颈椎间盘退变；③椎体滑脱超过I度；④神经根型颈椎病。83例中，男48例，女35例；年龄42～78岁，平均(61.23±5.21)岁；病程1～12年，平均(7.05±2.02)年；临床表现：6例精细动作障碍，34例上肢及手指麻木，18例行走不稳，25例颈肩部疼痛。

1.2 方法

患者全身麻醉后，取患者俯卧位，使用“C”型臂X线机进行透视，对体表进行定位。在颈后部皮肤正中处取出一条长度约为20 mm的小切口，沿着棘突两侧将皮下筋膜及组织切开，对于需要减压的椎骨棘突上钻直径约为1 mm的小孔，用粗丝线穿过其中，便于提拉悬吊棘突-韧带复合体。沿着棘突右侧或左侧置入内窥镜工作通道于椎板表面，将内窥镜镜头安装好后，把椎板表面的软组织清除掉。工作通道分别倾向于尾侧和头侧。在棘突根部钻一个直径约为1.5 mm的小孔，用长6 mm、直径2.5 mm的小螺钉固定折弯的微型钛板棘突端。长槽状减压完后，借助粗丝线提拉作用把棘突韧带复合体沿着矢状轴方向后移1～3 mm。当对侧微型钛板棘突端固定后，使用Magerl技术对双侧微型钛板的另一端在侧块上。术毕，常规使用消水肿、抗生素、活血化瘀、营养神经等药物，第2天将引流管拔出。术后2 d，鼓励患者进行离床活动，在术后1周对颈椎正侧位进行CT扫描和X线片检查，10 d后拆线。佩带3周的颈托后，开展颈部屈曲功能锻炼。

1.3 观察指标

使用日本骨科学会(JOA)评分评价患者术前术后神经功能状态，改善率=(术后JOA评分-术前)/术前×100%，当改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。使用视觉模拟量表(VAS)测定肩部或颈部疼痛情况，分数为0-10分，分数越高表明疼痛越为严重。

分析患者在术前和术后1年的颈椎曲率、颈椎活动度、椎管矢状径，取颈椎动力位和正侧位X线片，采取在颈椎侧位X线片上测量C3上缘和C7下缘切线夹角的方式测量颈椎曲率；在颈椎过伸、过屈侧位X线片上对C2和C7椎体下缘夹角的差值进行测量，并算出颈椎活动度；在CT扫描冠状面上对椎板内侧骨皮质、椎体后缘、椎体正中矢状线的交点椎体进行测量，两点距离则为椎管矢状径。分析患者并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

83例手术时间58.54～136.42min，平均(92.32±10.46)min；术中出血量112.43～387.14 mL，平均(231.43±41.22)mL。固定两节段8例，三节段12例，四节段29例，五节段34例。1例术后发生单侧上肢轻度活动障碍，给予240 mg/d甲泼尼龙琥珀酸钠处理，并逐渐递减，在第7天时停止给药，肌力逐渐恢复。术后3个月有2例棘突侧小螺钉有轻微松动现象，无明显不适，未予以特殊处理。

疗效评价：优37.35%(31/83)，良57.83%(48/83)，可4.82%(4/83)。术后JOA评分显著高于术前(P<0.05)，VAS评分显著低于术前(P<0.05)，见表1。术后1年颈椎曲率颈椎活动度和术前相比无显著差异(P>0.05)，椎管状径显著多于术前(P<0.05)，见表2。

表1 脊髓型颈椎病患者手术前后JOA、VAS评分比较

表2 颈椎曲率、颈椎活动度、椎管状径分析

3 讨论

相关研究者对颈后路单开门椎管成形术后观察发现，相对于铰链侧，开门侧的减压效果更为彻底，并且术后再关门发生率较高[2]。近年来，内镜下颈椎管成形术在临床中逐渐应用，此术式可更为清晰地显露术野，可以说是“双侧椎管成形术”，椎板减压槽更易将神经致压物如双侧粘连带等清除；相对于双开门椎管成形术，内镜下颈椎管成形术易成功，并且可以在成像系统放大显示状态下完成操作，能更充分减压和显露，并且使用双侧钛板固定方式，未出现再关门情况[3-4]。

本研究内镜下颈椎管成形术所用的手术时间为(92.32±10.46)min，术中出血量为(231.43±41.22)mL，完整地保留了颈后部肌肉在棘突的附着以及棘间韧带、棘上韧带、棘突等重要结构，在一定程度上减少甚至避免了颈后方重要组织结构所遭到的破坏[5-6]。除此之外，术中通过充分减压有效扩大椎管，经微型钛板对重建骨性椎管进行刚性固定，有利于即刻稳定性的恢复，在术后能尽早开展功能锻炼，有利于患者神经功能的恢复，相应缓解了患者疼痛感。相关研究发现，单开门椎管成形术在术后的椎管矢状径平均增加值为5～5.5 mm，双开门椎管成形术为4.2～6.7 mm[7]。本次研究结果显示，在颈椎管成形术后椎管矢状径为(11.21±1.35)mm，提示此术式减压效果可靠。

内镜下颈椎管成形术能均匀扩大椎管的可控性，能避免节段神经根麻痹。相关研究者提出，短距离的脊髓后移能给脊髓压迫的缓解带来足够空间[8]。因此，并非是把颈椎管容积扩大得越多越好，而经手术取得满意的减压才是最为主要的目的。内镜下颈椎管成形术能让每个减压的棘突和颈椎版均匀后退，防止弓弦顶部出现最大距离的漂移，将颈脊髓向后移位控制在1～3 mm之间，以此避免节段神经根麻痹的出现[9]。内镜下颈椎管成形术采取椎板双侧长槽状减压方式，仅有2～3 mm的宽度，能避免瘢痕组织进入椎骨，避免给神经造成再压迫。本次研究结果显示，仅有1例在术后发生单侧上肢轻度活动障碍，可能是手术器械给神经根带来刺激性影响所致。