马文聪，楼奇峰，张筱凤，杨建锋，沈绚丽，余爱玉

（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州310006）

内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）经过50年的发展，已成为治疗胆胰系统疾病的主要手段[1]。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是治疗性ERCP的首要步骤，由于EST有一定的创伤性，可能会引起一些并发症，出血是其中主要的并发症之一[2]。EST并发出血的发生率约为1.0%～3.6%，出血可即刻或迟发发生，即刻出血可直接影响下一步的治疗操作，而迟发出血发生在EST后数小时甚至数天之后[2-5]。大多数出血是少量的，能自行或经药物和内镜治疗后停止，若发生难以控制的迟发性出血时必需手术治疗，严重者可危及生命[6]。随着内镜技术和附件的发展，内镜下治疗EST并发中重度迟发性大出血成功率越来越高，而且创伤小、见效快[5，7]。本院选择2014年6月－2018年6月对10例十二指肠乳头括约肌切开并发中重度迟发性出血的患者，在改良内镜负压吸引装置下行急诊内镜下钛夹止血治疗，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

10例十二指肠乳头括约肌切开并发中重度迟发性出血的患者中，本院4例，外院转入6例。其中，男4例，女6例，年龄44～81岁，平均（66.50±2.71）岁，查尔森合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）平均（4.60±1.47）分。10例出血患者ERCP术后6～48 h内出现持续或间歇性上消化道出血症状和（或）体征，甚至出现失血性休克症状和（或）体征，血红蛋白较术前均减少30～50 g/L。见表1。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械Olympus 260J型胃镜，JF260十二指肠镜，一体式金属钛夹，圣诞树塑料支架。

1.2.2 操作方法对于十二指肠乳头括约肌切开并发中重度迟发性出血的患者，内镜探查及止血时间较长。为防止内镜探查止血过程中因血液、冲洗液返流引起的误吸，对10例出血患者均采用全麻气管插管下行内镜探查和止血操作。气管插管后采取左侧卧位，先用Olympus 260J型胃镜探查上消化道，明确出血的部位。急诊胃镜止血时，遇到的最棘手问题是胃腔充满血液或血凝块，导致视野不清，无法进行检查或治疗。十二指肠乳头括约肌切开并发中重度迟发性出血的患者，胃腔内和十二指肠均充满了大量血液或血凝块（图1），必须把所有血液或血凝块吸除干净后，才能排除胃腔内或贲门出血，然后胃镜进入幽门，吸除十二指肠内血液或血凝块。一般血液可以用260 J型胃镜吸除，但是对于巨大的血凝块，即使使用直径3.2 mm工作腔道的胃镜也难以吸除。因此，笔者采用一次性负压吸引管（直径10.0 mm）固定于胃镜的前端（图2A），保持与胃镜前端齐平，随着胃镜先端部的移动，负压吸引管也能随之移动，得以把胃腔内和十二指肠巨大的血凝块吸除干净。排除胃腔内和贲门出血后，更换十二指肠镜，冲洗十二指肠乳头处，确定为乳头切口处活动性出血，将鼻胆管更换成胆道塑料支架，然后用钛夹夹闭十二指肠乳头活动性出血处（图2B和C），观察5 min若未出现出血，则操作结束，退出内镜。

表1 10例十二指肠乳头括约肌切开并发中重度迟发性出血患者的临床资料Table1 The clinical data of sphincterotomy of duodenal papilla with moderate and severe delayed hemorrhage in 10 patients

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或M（P25～P75）表示，对止血前和止血后12和24 h血清淀粉酶、总胆红素、直接胆红素和血红蛋白等实验室结果进行秩和检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 胃腔和十二指肠乳头处大量血凝块Fig.1 Massive blood clots in gastric cavity and duodenal papilla

图2 钛夹有效夹闭出血处Fig.2 Titanium clip effectively clamps the bleeding area

2 结果

10例患者均一次止血成功，胃镜下探查平均耗时（48.93±3.24）min，钛夹夹闭平均耗时（14.55±2.21）min（从钛夹进入内镜腔道到夹闭完成，观察5 min未见出血结束的时间），平均使用钛夹数量（2.70±1.22）个，平均住院天数（11.90±2.33）d。见表2。10例患者内镜下止血前与止血后12和24 h血清淀粉酶、总胆红素和直接胆红素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），血红蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3 和 4。

表2 10例患者胃镜探查耗时、钛夹夹闭耗时及使用钛夹数量等情况Table2 Gastroscopy duration，clip duration and numbers of titanium clip for 10 patients undergoing endoscopy

表3 10例患者内镜下止血前与止血后12 h实验室结果比较 M（P25～P75）Table3 Comparison of before and 12 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M（P25～ P75）

表4 10例患者内镜下止血前与止血后24 h实验室结果比较 M（P25～P75）Table4 Comparison of laboratony results before and 24 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M（P25～ P75）

3 讨论

治疗性ERCP术后出现迟发性出血，常发生在术后数小时甚至数天之后，出血量通常不大，偶尔也很大，多因切缘焦痂过早脱落和炎症所致，内镜检查多见切缘黏膜渗血[2]。临床表现为出血且一般药物不能控制时，应及早行内镜检查，从而查明出血情况并做内镜下止血[8-9]。首先要明确出血的来源，排除胆道内外病变所引起的出血，如胆道肿瘤、胆道感染、消化性溃疡或贲门黏膜撕裂的出血。若确定为切口出血，先冲洗积血，根据出血情况可选用多种不同止血手段，以求提高止血效果，防止再出血[10-11]。

随着内镜操作技术的提高和内镜下附件的不断发展，上消化道出血首选内镜下治疗[12-13]。急诊内镜检查时，所遇到的最棘手问题是胃腔充满血液或血凝块，视野不清，无法进行检查或治疗[14]。本组10例EST并发中重度迟发性出血的患者，胃腔内均充满了血液和血凝块，如果不把胃腔内血液和血凝块吸除干净，胃镜则难以继续操作。TRAWICK等[15]对急性上消化道非静脉曲张性出血的患者进行急诊内镜检查时发现，患者胃底多残留血凝块，导致内镜下视野不清，无法观察，血凝块是影响内镜下治疗止血成功率的重要因素之一；另外，这些患者再出血率明显升高，住院时间延长，输血量增多，常需要急诊手术，并且死亡率也增加；很大一部分胃底视野不清的患者在做重复内镜检查时发现，胃底存有明显病灶。目前，国内外对如何改善上消化道出血患者胃腔视野清晰度的研究报道不多。传统的方法是采用改变患者体位以使胃腔内血液或血凝块沉于胃内下垂部位，远离出血病灶，或用冰盐水及双氧水灌洗胃腔，但效果均不满意[16]。

胃腔内的血液可以用使用Olympus 260J型胃镜吸除，但对于巨大的血凝块，即使使用直径3.2 mm工作腔道的胃镜也难以吸除。为此，笔者采用一次性负压吸引管（直径10.0 mm）固定于胃镜的前端，保持与胃镜前端齐平，随着胃镜先端部的移动，负压吸引管也能随之移动，可以把胃腔内和十二指肠巨大的血凝块吸除干净。由于把一次性负压管（直径10.0 mm）固定于胃镜先端后，进入咽喉部的胃镜和负压装置直径有18.0 mm，进镜动作必须轻柔，以免损伤咽喉部，引起咽喉水肿从而导致进镜困难。把胃腔内血液和血凝块吸除干净、排除胃腔内和贲门出血后，胃镜通过幽门进入十二指肠的动作也必须轻柔，防止幽门损伤和鼻胆管的滑脱，然后把十二指肠内血液和血凝块吸除干净，就可以明确出血的位置。内镜下关于上消化道出血部位的探查到明确出血部位的时间，本组的10例患者均相对较长，平均（48.93±3.24） min。因此，对于此类患者，全麻气管插管下操作是非常有必要的，可以有效地避免误吸，在提高安全性的同时，也给内镜医生的操作提供了充足的时间。

金属止血夹钳夹止血已广泛应用于消化性溃疡、Dieulafoy病、息肉摘除术后并发的出血，一旦出现搏动性出血或可见血管残端，首选止血夹止血，且EST后出血灶周围黏膜大多无坏死性变化，止血夹容易钳夹[5，17]。对于十二指肠乳头切口出血处，用钛夹夹闭切口时，不但需要成功率高，还要注意夹闭的准确性，否则一旦夹闭了胆胰管，将会出现非常严重的并发症[18]。在十二指肠乳头处显示切口和出血的视野，十二指肠镜要明显优于胃镜，虽然带有透明帽的胃镜也能推开肠壁折叠处、成角或组织，但观察到的十二指肠乳头还是以斜侧面为主，对于夹闭准确性存在欠缺。因此，在用胃镜吸除十二指肠血液和血凝块后，笔者选择用十二指肠镜下进行钛夹夹闭。但十二指肠镜下使用钛夹操作较困难，需要注意很多细节才能提高夹闭的成功率，且要注意防止夹闭胆胰管开口。为此，笔者将鼻胆管更换成胆道塑料支架，将钛夹放置于塑料支架上方，一般也是切开口的最上方，再进行夹闭，这样就可以有效地避免胆胰管开口被误夹闭。十二指肠镜下使用的钛夹也应具备两个特点：①钛夹可以反复的张闭；②释放后钛夹有效长度要短，如果有效长度过长，钛夹和一体释放器连接处金属环很容易被十二指肠镜抬钳器折坏，而且钛夹出抬钳器后没有足够的空间。本研究中，将钛夹夹闭术后12和24 h血清淀粉酶、总胆红素和直接胆红素和止血前进行对比，治疗前和治疗后没有差异，表明钛夹没有夹闭或损伤到胆胰管，而且从止血前和止血后12和24 h血红蛋白的比较可以看出，夹闭后血红蛋白明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），这与术中或术后输注了红细胞悬液有关。钛夹进入内镜腔道到夹闭完成观察5 min未见出血结束的平均耗时为（14.55±2.21） min，使用钛夹数量平均（2.70±1.22）个，从以上数据可以看出，本研究采用的操作方法安全、有效，对患者的治疗费用和创伤的恢复都有重要的临床意义。

综上所述，EST术后并发中重度迟发性大出血如采用外科手术，处理棘手且创伤大；内镜下治疗具有见效快和恢复快的优点，但要在保证内镜视野清晰的前提下才能操作。本文采用改良的内镜负压装置，操作中操控性还有待改进，明确出血部位在十二指肠乳头切口处后，钛夹夹闭是安全有效的。