冯鹏玖，赵志钢，梁艳华，曹晓晟，毛永毅

（广西中医药大学第三附属医院 1.麻醉科；2.肺病科，广西 柳州 545001）

舒适化、人性化和改善就医体验是近年来医学技术发展的一个重要要求。纤维支气管镜作为肺部疾病的诊断筛查手段越来越受到重视，但会在不同程度上引起患者疼痛不适，降低就医体验，甚至诱发或加重并发疾病，所以常常需要麻醉医生的参与。由于共争气道、麻醉风险大等问题，纤维支气管镜麻醉开展并不普遍。目前，高频喷射通气已经逐渐应用到临床纤维支气管镜检中，为纤支镜检查麻醉通气管理提供了新思路，但尚存在一些问题。本文就高频喷射通气对老年患者血气结果的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2018年5月在本院肺病科住院的患者102例，随机分为观察组和对照组，每组51例。观察组中，男31例，女20例，年龄65～92岁，平均（76.8±6.9）岁，体重42～78 kg，平均（66.8±11.2）kg。对照组中，男32例，女19例，年龄65～91岁，平均（73.6±6.5）岁，体重44～79 kg，平均（68.4±10.6）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥65岁；②均采用无痛苦纤维支气管镜检查；③本研究通过医院伦理委员会的批准，患者及家属对本次研究知情同意。排除标准：①相关药物过敏；②精神疾病和语言障碍；③肺部手术史；④术前有二氧化碳CO2潴留或低氧血症；⑤检查时间小于10 min或超过30 min者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备常规禁食6 h，禁水2 h。每位患者备双鼻吸氧导管1套，鼻咽通气道一只，自制喷射导管一套，高频喷射呼吸机待机（江西省特力麻醉呼吸设备有限公司，TKR 300），多功能麻醉机和气管插管备用。

1.2.2 麻醉方法患者在等候室内常规丁卡因喷喉喷鼻2次，呋麻液滴鼻。患者入纤支镜室后立即鼻导管吸氧，流量3 L/min，吸氧时间5 min，期间套管针开通外周静脉、复方氯化钠注射液500 ml静脉维持。常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。使用双微泵静脉给药，右美托咪定按4μg/（kg·h）的速度，总量为0.4μg/kg，去甲肾上腺素0.01～0.50μg/（kg·min），维持收缩压在 120 ～ 150 mmHg。随后顺次静注舒芬太尼0.1μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg，以丙泊酚2 mg/（kg·h）泵注维持麻醉。患者入睡后去掉吸氧导管，从一侧鼻孔置入鼻咽通气道，若体动或呛咳，则再次静注丙泊酚0.5 mg/kg。喷射导管通过鼻咽通气道继续喷射給氧，导管置入深度与鼻咽通气道长度相同，导管另一端接高频喷射呼吸机，纯氧驱动，驱动压0.15 MPa。观察组喷射频率60次/min，对照组应用喷射频率25次/min。进镜时在喉头及气管内再次2.0%利多卡因喷洒。纤支镜检结束后过床，停止喷射給氧，患者转移至复苏室继续鼻导管吸氧，待患者清醒后拔出鼻咽通气管。

1.2.3 观察指标和评价标准在患者麻醉开始前及喷射通气10 min后，分别抽取股动脉血进行血气分析，记录动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）情况。制定通气效果评价标准：①较满意：PaO2＞150 mmHg，PaCO2＜45 mmHg；②满意 ：100 mmHg＜PaO2＜150 mmHg，45 mmHg＜PaCO2＜55 mmHg； ③不满意 ：PaO2＜100 mmHg，PaCO2＞55 mmHg。总体满意度=（①+②）/（①+②+③）×100%。记录呛咳、呼吸抑制、体动反应和CO2蓄积等不良反应的发生例数。记录丙泊酚用量。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件对统计数据进行处理，计数资料用百分率表示，使用χ2检验，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气值及丙泊酚用量比较

血气值组间比较，麻醉前和喷射通气10 min后PaO2、PaCO2和 SaO2的差异无统计学意义（P＞0.05）。血气值组内比较，喷射通气10 min后PaO2、PaCO2、SaO2都有明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者术中PaO2均大于100 mmHg，观察组有2例、对照组有5例PaCO2大于55 mmHg，但都不超过65 mmHg。观察组丙泊酚用量为（76.8±17.5）mg，对照组（74.0±22.8）mg，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者不良反应比较

观察组与对照组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者通气满意度比较

观察组通气效果总体满意度96.1%，高于对照组90.2%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者动脉血气结果比较 （±s）Table1 Comparison of arterial blood gases results between the two groups （±s）

表1 两组患者动脉血气结果比较 （±s）Table1 Comparison of arterial blood gases results between the two groups （±s）

注：†与麻醉前对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）

喷射通气10 min PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/% PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/%观察组（n =51） 75.6±6.5 37.4±5.6 95.4±3.1 190.6±36.5† 42.4±7.6† 98.7±1.2†对照组（n =51） 75.5±6.7 38.3±5.8 95.6±3.3 186.5±38.7† 44.3±6.8† 98.6±1.3†t值 0.65 0.48 0.58 0.55 10.33 0.82 P值 0.284 0.362 0.347 0.351 0.201 0.152麻醉前组别

表2 两组患者不良反应发生情况对比 例（%）Table2 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

表3 两组患者通气满意度比较 例（%）Table3 Comparison of ventilation satisfaction between the two groups n（%）

3 讨论

近年来，肺部疾病的发病率日益上升，越来越多的患者需要行纤维支气管镜检查，无痛苦纤维支气管检查的需求也越来越大。临床麻醉面临的一个共性问题是麻醉医师与操作者共争气道，从操作者的角度，麻醉稍深一点，患者配合度高、不良体验少；从麻醉医生的角度，麻醉深容易造成气道管理困难[1-2]。因此，在不影响检查医生操作、不中断手术进程的情况下，保证连续給氧、避免严重CO2蓄积和让患者安全舒适是纤支镜麻醉管理的核心问题。

目前，用于纤支镜检查麻醉的供氧方法有鼻导管吸氧、麻醉机面罩给氧、特殊面罩給氧、喉罩和高频喷射等[3-5]。常规鼻导管给氧在遇到上呼吸道梗阻和窒息时无法主动辅助通气，在临床麻醉过程中是不提倡的一种方法。麻醉机虽然能主动加压给氧，但普通麻醉面罩妨碍操作而不适用，特殊面罩价格贵且影响操作，从而推广不普遍。喉罩在气道异物取出和气管支架置入等刺激比较大的手术麻醉中有明显优势，但在常规纤支镜检查麻醉中因价格问题、麻醉药用量大和复苏及周转慢等问题使用不广泛。郭栋伟等[6]使用高频喷射通气法进行纤支镜麻醉管理，发现该方法能提供满意的氧供而CO2蓄积发生率低。有学者采用鼻咽通气管与高频喷射通气联合使用，即使一些容易发生气道梗阻的患者，如睡眠呼吸暂停综合征患者，也能安全地完成内镜检查[7-9]。本研究使用特制喷射导管联合鼻咽通气管，同时解决了麻醉引起的上呼吸道梗阻和不间断高压氧供问题，两组患者中没有PaO2低于100 mmHg者，充分说明了高频喷射通气的给氧效能。两组喷射频率不同，但供氧效果相同，提示喷射频率可能不是影响氧供效果的决定因素，即高频喷射呼吸机不一定非要采用高频率喷射。

重症及老年患者纤支镜检查对呼吸管理要求严格[10]。充分的鼻、咽喉、气管内喷洒局麻药物可以减少静脉麻醉药用量，减少呼吸抑制。右美托咪定不抑制呼吸，老年人在此基础上使用小剂量丙泊酚和舒芬太尼即可达到入睡、无记忆和舒适。预先置入的鼻咽通气管可以预防气道梗阻，经鼻咽管置入喷射导管使得氧气近喉部喷射，缩短喷射距离，增强给氧压力，强化类似呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）效果。本研究中，患者虽然有呛咳、呼吸抑制和体动反应，但发生率仅在10.0%左右。而轻微的体动反应如不影响操作可不处理或追加小剂量丙泊酚即可。两组患者CO2蓄积发生率为7.8%和13.7%，但程度不严重且时间较短，患者无特殊表现，不需特别处理，检查结束停药后自然恢复。对于本研究中出现的高CO2血症，笔者认为，虽然以往认为高频喷射通气能促进CO2排除，但在纤支镜检查的麻醉状态下，呼吸抑制及气道人为变窄引起的通气不足，可能导致高频喷射通气促CO2排出效应降低，喷神频率的高低也不是引起CO2分压变化的决定因素。笔者的经验提示：应该注意避免麻醉过深、倾灌式给药引起呼吸抑制和通气不足，应随时听诊喉头喷射音、双肺呼吸音，并观察呼吸幅度，保证患者自主呼吸、通气可靠，必要时做血气分析，以确保患者安全。

综上所述，在适当的麻醉深度和保留自主呼吸的情况下，高频喷射通气机可以为老年纤维支气管镜检查麻醉提供可靠的氧供，如何有效便捷地监测PaCO2和预防CO2蓄积，有待进一步研究。