周瀚，延钊，石先慧子，，于文胜

(1.安丘市人民医院肿瘤外科，山东 潍坊 262100；2.潍坊医学院外科学教研室，山东 潍坊 261053; 3.潍坊市人民医院胃肠外科，山东 潍坊 261000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于目前确定的循证医学证据，优化改进围手术期的管理，以减少生理及心理创伤的应激反应，达到加快术后康复进程的目的。胃癌是我国人群中常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率居全部恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。但ERAS理念能否应用于胃癌根治术围手术期的管理，仍有较大争议。本研究选择了相关胃癌手术病人的临床资料，以讨论该理念应用的安全性、可行性，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择潍坊市人民医院胃肠外科2015年7月至2017年6月期间收治的62例实施D2根治术的进展期胃癌病人，按入院先后顺序进行随机单双号编号，单号病人分入ERAS组(31例)，双号病人分入传统组(31例)。实验过程中有5例病人因各种原因排除出实验，其中，ERAS组中1例病人术中发现肿瘤侵犯脾门，遂行脾脏联合切除，2例病人术后未能按时返院随访，导致数据资料收集不全；传统组中1例病人术中发现弥漫性的腹膜腔种植性转移，考虑已失去手术时机，放弃手术，1例病人术后未能按时返院随访，导致数据资料收集不全。最终ERAS组28例，传统组29例，其中ERAS组选择ERAS的围手术期处理方案，传统组选择传统的方案，详见表1。

二、选择标准

1.纳入标准 ①年龄在25～85岁之间，性别不限；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；③术前已完成胃镜病理活检检查，并证实为进展期胃癌，术前胸腹部CT、ECT等相关检查未见明显远处转移表现；④初诊发现胃癌，且未接受任何相关治疗，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、中草药等；⑤未出现消化道大出血、胃穿孔、幽门梗阻等情况，不合并其他严重的感染、免疫、肿瘤等疾病；⑥依从性良好，且家属及病人均签署知情同意书。手术均执行规范的胃癌D2根治术，具体手术方式、切除方式、重建方式根据实际情况确定，手术均由同一手术组医生完成。

表1 ERAS组与传统组胃癌病人围手术期处理情况

2.排除标准 ①术中证实肿瘤外侵严重，需联合脏器切除(肝脏、胆囊、胰腺、结肠、脾脏等)的病人；②术中证实肿瘤已广泛转移，无法切除或进行姑息性手术的病人；③术中发现其他需同时处理的疾病的病人；④拒绝继续参与研究，或未能按时随访，导致资料收集不全的病人。

三、观察指标

①术前：病人的性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、ASA分级，合并症，并检测术前的白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)；②术中：手术方式、切除方式、重建方式、手术时间、术中补液量、术中出血量、清扫淋巴结数目、留置引流管数；③术后：术后肛门排气时间、拔除引流管时间、拔除导尿管时间、经口进食时间、下床活动时间、术后住院天数、住院总费用、肿瘤病理TNM分期(pTNM分期)、是否出现并发症，并评估术后6、12、24、48 h的数字评分法(numerical rating scale，NRS)疼痛评分，检测术后1、3、5 d的WBC、CRP、ALB、BUN。

四、出院标准

病人可完全经口进半流质饮食，不需其他方式的肠内或肠外营养支持，即能基本满足日常身体需要的营养；病人进食后无腹痛、腹胀或恶心呕吐，无发热，排气排便良好；病人可自行下床活动并能完成最基本的日常活动；病人无疼痛感，或经口服止痛药物即能有效控制疼痛；病人已拔除所有引流管及导管；病人有意愿回家康复，且家属能够提供合格的院外照护。

五、随访

病人出院后每周进行门诊或电话随访，随访时间为1个月，记录恢复情况，以及是否再入院治疗。

六、统计学方法

结 果

一、一般资料对比

两组病人的性别、年龄、BMI、ASA分级以及合并症等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组病人的手术方式、切除方式、重建方式、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目以及肿瘤pTNM分级等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而在术中补液量以及留置引流管数等方面比较，ERAS组明显少于传统组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

二、术后处理方式以及恢复情况的对比

两组病人的术后肛门排气时间、拔除引流管时间、拔除导尿管时间、经口进食时间、下床活动时间、术后住院天数、住院总费用以及术后各时间点的NRS疼痛评分等方面的对比，ERAS组明显少于传统组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。ERAS组3例病人术后出现并发症，分别是心功能不全、腹腔感染、刀口感染各1例；传统组4例病人术后出现并发症，分别是腹腔感染、吻合口瘘各1例，坠积性肺炎2例。两组病人并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人围手术期均无死亡病例，术后随访1个月均无再入院的病例。详见表4、表5。

表2 ERAS组与传统组胃癌病人一般资料比较

表3 ERAS组与传统组胃癌病人手术资料比较

注：以上表中各项单位，除注明的外，余均为“例”

三、围手术期各项检验指标的对比

两组病人术前1 d的WBC、CRP、ALB、BUN以及术后1 d ALB的对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后各时间点的BUN对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后各时间点的WBC、CRP对比，ERAS组明显低于传统组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；两组病人术后3 d与术后5 d的ALB对比，ERAS组明显高于传统组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表6、表7。

表4 ERAS组与传统组病人术后恢复情况比较

表6 ERAS组与传统组病人围术期各时间点WBC、CRP指标比较

表7 ERAS组与传统组病人围术期各时间点ALB、BUN指标比较

讨 论

ERAS理念的许多处理措施与传统理念不同，所以其安全性及可行性备受争议。目前，ERAS理念在胃癌根治术中的应用尚处于起步阶段，但其在临床上推广的前景非常乐观。现就本研究中经ERAS理念优化了的围手术期管理措施，进行如下讨论。

本研究中ERAS组病人手术前1 d，手术医生、护士、麻醉师务必共同对病人及其家属进行有效的术前宣教及沟通教育[2]，告知其手术的安全性和有效性以及围手术期各阶段的相关知识及注意事项，疏导病人的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，消除心理压力、减轻心理应激，以得到病人及其家属的理解信任和积极配合[3]，并最终降低术后并发症的发生率[4]。

术前导泻、灌肠等措施是对胃肠道的一种应激刺激，能够刺激腺体分泌，造成胃肠道水肿、脱水、电解质紊乱、肠道菌群易位、吻合口瘘、腹腔感染等[5]，并进一步导致术后并发症的发生，延缓康复进程，这违背了ERAS的减少围手术期创伤应激的理念。故本研究中要求ERAS组病人不进行术前机械性肠道准备。

术前长时间的禁食水会使病人出现严重的口渴、饥饿、焦虑感，造成生理及心理上的创伤应激反应，导致术中血压波动幅度过大、胰岛素抵抗、营养不良、负氮平衡等的发生[6]。国内外的研究表明，术前90 min饮水是安全的，在不增加并发症发生率的情况下，可以有效减轻病人的不适感及胰岛素抵抗[7-8]。所以，在本研究中我们要求ERAS组病人术前6 h开始禁食，并饮用12.5%葡萄糖水800 ml，术前2 h再加饮12.5%葡萄糖水400 ml，之后开始禁饮。

长期置放鼻胃管的病人会有明显的鼻咽喉部疼痛不适、黏液分泌增多、吞咽反射及咳嗽反射功能下降、恶心呕吐、消化液反流、误吸、肺部感染、消化液丢失、酸碱失衡及电解质紊乱等不良反应。在近年国内外的研究中发现，不常规留置鼻胃管不但没有增加并发症的发生，还有效避免了相应不良反应的出现[9]。所以本研究中不要求ERAS组病人常规留置鼻胃管，或仅在术中行胃肠减压，并及时拔除鼻胃管。

本研究中ERAS组病人采用全身麻醉联合中胸段硬膜外麻醉的麻醉方案。全身麻醉诱导采用短效的镇静药物、阿片类镇痛药物，如丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼、瑞芬太尼等，以及短效的肌松药物，如阿曲库铵、罗库溴铵等；全身麻醉维持采用短效的吸入麻醉剂(七氟烷、地氟烷等)以及短效的静脉麻醉药(丙泊酚、瑞芬太尼等)[10]；联合中胸段硬膜外麻醉具有抑制交感应激反应、促进胃肠功能恢复、确切止痛等优点[11]。

术中要求在麻醉医生和护士的积极配合下，采取各种有效措施，使ERAS组的病人体核温度保持在36 ℃左右，包括控制手术室室温于24 ℃、使用保温毯保温、加热静脉输注的液体、使用43 ℃的温水进行腹腔冲洗等，另外术中每30 min测量一次体温，实时监测体温变化并及时调整温控参数。有效的保温措施可以缩短术后麻醉复苏时间，提高病人术中、术后的安全系数，减少并发症发生[12]。

围手术期补液的目的是使机体的组织细胞得到有效的灌注，过多或过少均会导致应激损伤[13-14]。本研究中术前严格计算病人所需的液体量，术中使用输液泵严格控制输液速度，密切监测术中出血量、外周血压、心率、中心静脉压、肺动脉楔压、尿量等，必要时使用经食管多普勒超声监测每搏输出量、每搏量变异度、脉压变化等指标，对血流动力学改变做出监测，确定机体的循环容量以及对补液的反应性，从而进行 “目标导向的液体治疗”[15]。

术中留置腹腔引流管会增加腹腔感染的机会、影响术后早期下床活动[16]。本研究中ERAS组病人不要求常规留置腹腔引流管。术中强调精细操作、严密止血、加强吻合口等，以避免并发症的出现；仅在创面较大、吻合口较多、血运较差、吻合口瘘风险较高、高龄体质弱、营养差、癌性腹水等情况时，才选择性留置腹腔引流管，同时密切观察引流液量和性质，尽早拔除引流管，以减少管道的刺激和并发症的出现。

ERAS理念提倡多模式的镇痛方案[17]，其镇痛效果明显优于传统方案，可使病人得到充分的休息、为早期下床活动创造条件、避免胃肠道功能抑制、加快术后排气时间、为早期进食创造条件[18]。本研究中ERAS组病人首选自控连续硬膜外镇痛方案(EDA)，因为其阻断了痛觉传入的交感神经通路，从而减少了应激反应激素的释放；当各种原因导致病人不能置放硬膜外导管时，则可选择自控静脉镇痛泵镇痛方案(PCA)；无论术后病人NRS评分，即常规应用非甾体类抗炎镇痛药进行超前镇痛，必要时再辅助应用阿片类镇痛药，因为非甾体类镇痛药既能减轻机体炎症反应，又能减少阿片类药物的应用，从而也减少了阿片类药物导致的恶心呕吐、抑制呼吸、抑制胃肠道蠕动等不良反应[19]；也可于术中采用刀口神经阻滞镇痛方案，使用利多卡因、布比卡因等局麻药物进行刀口周围浸润麻醉。

而近期ERAS方面的研究显示，胃癌根治术后早期经口进饮食，可保护胃肠道黏膜、刺激消化液分泌、促进胃肠道功能恢复、缓解术后恶心呕吐及暂时性肠梗阻、减少腹腔感染的发生率，同时并未增加术后吻合口瘘、感染等并发症的发生率[20]。本研究中ERAS组病人要求术后早期进食与营养支持，病人可于术后6 h麻醉完全清醒后开始经口进水，术后24 h开始经口进食，并根据病人耐受情况由流质饮食逐渐过渡到普通饮食。

长时间留置导尿管可引起泌尿系感染，尿管留置3 d即使泌尿系感染率在90%以上。而术后早期拔除尿管有利于下床活动、促进胃肠道功能恢复、降低深静脉血栓发生率、避免泌尿系感染及尿潴留。本研究中ERAS组病人要求术后1～2 d即拔除导尿管[21]。

ERAS理念强调术后早期下床活动，其可以加速血液循环，促进切口愈合，增加胃肠蠕动和肺活量，改善肌肉强度，并能预防坠积性肺炎、肺栓塞、深静脉血栓形成等并发症[22]。本研究中要求ERAS组的病人术后6 h麻醉完全清醒后即开始在床上进行适度活动，在身体状况良好、充分镇痛、无明显不适的情况下，鼓励术后24 h开始下床活动，并逐渐增加活动量，按计划完成每天制定的活动目标。

综上所述，ERAS理念在胃癌根治术围手术期管理中的应用是安全的、可行的。其优化的管理方案具有更好的临床效果，缩短了术后胃肠道功能恢复的时间、改善了术后疼痛及营养状况、减少了住院天数及住院总费用、加速了胃癌根治术后病人的康复。在今后的临床工作及研究中，可以继续探索更加安全、合理、切实可行的ERAS理念的优化措施。