李政焰，冯全新，刘静静，刘莹，赵青川

(第四军医大学西京消化病医院，陕西 西安710032)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人约占所有胰腺炎病人的20%，病死率10%～40%。当胰腺发生坏死性感染时，死亡率甚至可增加至70%[1-4]。2010年，van Santvoort等[5]发表于《新英格兰医学杂志》上的研究表明“阶梯式”方法治疗感染性坏死性胰腺炎疗效优于传统的开腹坏死组织清除术。目前，经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)已逐渐取代传统外科手术，成为治疗胰腺炎合并感染性坏死的首选方法。研究[6-9]报道35%～62%的病人仅通过PCD即可治愈，从而避免了进一步的手术干预。然而，仍有部分病人经PCD治疗后预后不良，需外科手术进一步干预。这表明PCD有其适应证。本研究回顾2008年9月至2018年4月间第四军医大学西京消化病医院收治的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)合并感染性坏死病人的病例资料，分析PCD治疗后仍需外科手术干预的危险因素，旨在选择其适应人群，以期进一步提高疗效。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年9月至2018年4月间第四军医大学西京消化病医院收治的AP合并感染性坏死病人的病例资料。纳入标准：①病例资料完整，符合AP诊断标准；②有明确的感染征象(细针穿刺或首次PCD引流细菌培养阳性)；③PCD治疗为首次干预措施。排除标准：①外院转入时已经过PCD治疗的病人；②无感染征象；③胰腺假性囊肿。本研究经过本院伦理委员会批准，所有手术均征得病人或病人家属知情同意并签署知情同意书。

二、治疗方法及PCD指征

入组病人参照SAP 诊治指南进行常规治疗[10]。经抗生素治疗无效的病人为PCD治疗指征。若经PCD治疗后病人无好转(感染仍无法控制)，则采用外科干预。

三、统计方法

结 果

一、基线资料对比

共321例病人入组，234例病人通过PCD治愈(PCD组)，87例还需进一步手术干预(PCD+手术干预组)。两组病人性别、年龄及病因等基线资料差异无统计学意义，见表1。

二、PCD后外科手术干预的危险因素分析

1.单因素分析 结果显示：CT严重指数(CTSI)、多脏器衰竭、胰腺坏死范围、延迟肠内营养、多重耐药菌感染是PCD后需手术干预的相关因素(P<0.05);而性别、年龄、体质量指数、病因、APACHE Ⅱ评分、严重程度分级、首次PCD干预时间、引流管管径、引流管数量不是PCD后需手术干预的相关因素(P>0.05)。见表1。

表1 321例行PCD病人的基线资料及PCD后需手术干预的单因素分析

2.多因素分析 结果显示(表2)：CTSI、多脏器衰竭、胰腺坏死范围>50%、多重耐药菌感染是PCD后需手术干预的独立危险因素(P<0.05)。

表2 PCD后需手术干预的多因素分析

讨 论

1998年，Freeny等[11]首次报道了CT引导下PCD治疗AP合并感染性坏死。2010年，一篇发表于《新英格兰医学杂志》上的研究表明“阶梯式”治疗可以获得较好的临床疗效[5]。目前已逐渐成为治疗SAP的主流方法。我们中心2014年的一项研究显示：“阶梯式”治疗策略组在病死率及并发症上均低于传统手术方法组[12]。传统对于AP坏死合并感染的外科手术创伤大、病死率及并发症发生率高[13-14]。“阶梯式”策略挑战了传统的对坏死性胰腺炎的干预模式，早期PCD能够有效地引流渗液，缓解腹内高压状态，降低多器官功能障碍综合征发生率，大大降低了死亡率，PCD已经逐渐成为治疗AP合并感染性坏死的有效手段[15-18]。

然而，不同研究报道PCD治疗成功率有一定差异。有学者系统性回顾了11项研究，共计384例坏死性胰腺炎病人接受了PCD治疗。研究结果显示：半数以上仅通过PCD即治疗成功而未行进一步的坏死组织清除手术[6]。2011年一项前瞻性临床研究纳入了208例感染性坏死性胰腺炎病人，63%的病例是以PCD作为首选治疗，35%的病人未再行进一步的坏死组织清除术而治愈[9]。本中心于2008年起开展了PCD治疗AP合并感染性坏死。我们的研究结果显示以PCD作为初始治疗者成功率为72%。

通过以上数据我们发现，各研究间的结果各不相同，差异较大。部分病人经PCD治疗后仍需要外科手术进一步干预。这表明PCD有其适应证。哪些病人能从PCD中获益，目前尚无定论。Babu等[19]的一项前瞻性研究纳入了70例SAP病人，其中14例通过保守治疗治愈，29例仅通过PCD治疗，27例经PCD后行手术干预治疗。此研究发现PCD干预1周内脓毒症是否逆转、首次PCD干预时的APACHEⅡ评分及起病1周内发生器官衰竭能够早期预测PCD的成功率。Tong等[20]的研究纳入了34例感染性胰腺坏死的病人，其中通过PCD治愈19例，其余15例病人经PCD治疗后仍需要手术干预。此研究表明平均CT密度和胰腺坏死的范围是影响PCD疗效的独立因素。Guo等[21]的研究纳入了51例经PCD治疗的坏死性胰腺炎病人，其中有28例存在感染。研究结果表明有35例通过PCD治愈，其余16例因出血或持续脓毒血症需进一步干预。多因素分析显示坏死液积聚的平均CT密度是预测PCD预后的独立因素。这表明坏死液密度越低，PCD成功率越高。这可能是因为高密度的坏死区域固体组织所占比例高，容易阻塞引流管从而影响PCD的疗效。此外，坏死区域可能形成包裹导致引流不完全从而降低PCD成功率。Li等[22]的研究表明CTSI是PCD治疗失败的独立危险因素。然而上述研究样本量较小，可能存在病人选择偏倚。Ji等[23]最近的一项研究纳入了329例AP合并感染性坏死的病人，其中35.3%的病人通过PCD治愈。坏死液积聚的平均CT密度、多器官衰竭及首次PCD后第3天的血清降钙素原是PCD疗效的独立影响因素。

本研究共纳入321例病人，多因素分析显示多器官衰竭、CTSI、多重耐药菌感染、胰腺坏死面积>50%是PCD后需手术干预的独立危险因素。研究表明多器官衰竭与AP病人的死亡密切相关，因此影响了PCD的成功率[1，24]。此外，本研究结果显示坏死范围超过50%是PCD治疗失败的独立危险因素。我们分析这是由于PCD通过引流来自坏死组织的感染积液，从而达到控制感染和脓毒症的目的。当坏死面积较大时PCD完全引流较为困难，残留的感染坏死组织就成了脓毒症的持续来源，因此PCD治疗的成功率就会降低。Hollemans等[9]的研究表明CT密度异质性和坏死范围大与PCD治疗失败密切相关。由于胰腺大面积坏死病人胰周渗出多，后期胰腺坏死积聚范围大，因此加大了引流难度，从而降低了PCD的成功率。此外，我们的研究结果显示多重耐药菌感染也是PCD预后不良的独立危险因素。这表明多重耐药感染的病人PCD治疗成功率低，往往需要外科手术干预。

综上所述，我们的研究结果显示部分AP合并感染性坏死的病人可通过PCD治愈从而避免外科手术干预。对于多器官衰竭、多重耐药菌感染、胰腺坏死面积>50%的病人，PCD疗效不佳，应慎重选择。