张雨露, 高春红, 胡晓琳, 王敬媛

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 老年心血管科, 江苏 南京, 210029)

六西格玛管理方法在护理质量管理中的推广应用，可以使护理人员转变服务理念，认识到或感觉可能存在的隐患及后果，进行分析，预控潜在缺陷，达到预知不良效应的目的[1]，同时把满足患者的合理需求作为服务的重点，以患者满意为目标，做好细节服务[2]。非计划性拔管是衡量住院患者护理质量的重要指标之一。非计划性拔管的发生不仅增加护理人员的工作量，还可能影响护理安全，从而延长患者的住院天数、增加住院费用，甚至导致患者死亡。本院为江苏省内三级甲等综合医院，老年医学科是国家临床重点专科，其中老年心血管科拥有78张床位，病房均为单间，主要收治老年心血管疾病患者如高血压、冠心病、心律失常及各种心血管介入患者等。2016年1月—8月科室上报鼻胃管非计划性拔管12起，发生率为6.06%。为降低老年心血管疾病患者非计划性拔管的发生率，科室应用六西格玛管理方法对非计划性拔管事件进行分析并干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

老年心血管科护士36名，均为女性，平均(25.78±4.32)岁；职称：副主任护师5名，主管护师 11名，护师10名，护士10 名；工作年限：>20年5名，11～20年11名，≤10年20名；学历：本科33名，大专3名。由3名病区护士长和6名质量控制护士组成科室质量控制小组，其中副主任护师4名，主管护师5名。收集老年心血管科2016 年1月—8月留置胃管患者198例次资料，第2次数据收集老年心血管科2016年11月—2017年6月鼻胃管留置患者185例次。

1.2 方法

按照六西格玛管理法的DMAIC模式，即定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)和控制(Control)5个步骤，以数据为基础，找出影响鼻胃管非计划性拔管的关键因素进行改进，确保预防鼻胃管非计划性拔管的管理规范化，避免鼻胃管非计划性拔管的发生。

1.2.1 界定阶段(D)

成立鼻胃管非计划性拔管管理小组，明确小组每个成员的角色与责任；确定鼻胃管非计划性拔管是护理安全的关键点；小组成员均经过六西格玛管理知识的培训。非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道拔出，也包括医护操作不当所致拔管[3]，是医院内发生率较高的护理不良事件[4]。鉴于非计划性拔管的发生可能造成患者损伤，而且增加了重插管率和院内感染的概率[5]，因此制定需要解决的问题：如何有效降低老年心血管病房鼻胃管非计划性拔管的发生。

1.2.2 测量阶段(M)

明确现状，老年心血管科2016 年1月—8月留置胃管患者198例次(长期留置鼻胃管患者按照医院护理部管道督查标准，胃管42 d更换1次)，发生鼻胃管非计划拔管事件12起，发生率为6.06%。其中男8(66.67%)例，女4(33.33%)例；年龄75～90岁，平均(78.92±6.83)岁；慢性心力衰竭4(33.33%)例，老年痴呆4(33.33%)例，急性心肌梗死1(8.33%)例，冠心病合并肺部感染2(16.68%)例，脑梗塞1(8.33%)例。将所收集到的数据利用Minitab统计软件进行处理，计算出目前鼻胃管非计划拔管的发生率Z值为3.43，这说明改进的空间很大。

1.2.3 分析阶段(A)

科室质量控制小组召集发生鼻胃管非计划拔管时的当班护士，要求当事人运用“what、where、when、how和extent”原则尽量还原每个事件的起始经过及具体细节，将回顾的数据进行整理，见表1。从表格中发现鼻胃管非计划拔管涉及到护士年资、护士职称、护士班次、患者当时的意识、有无使用镇静剂、主要照顾者是否在旁、鼻胃管固定的方式、患者有无使用约束用具。质量控制小组成员通过分析相关资料，结合临床实际，运用头脑风暴法，逐一进行分析，找出发生非计划性拔管的原因：①护士对管道及高危人群的风险意识及预防措施不够；②管道固定等操作不规范；③患者方面的因素：当患者出现不适时，责任护士未能及时与医生沟通尽快帮助患者解决问题；④护理人员对管道滑脱相关的值班交接班制度、分级护理巡视制度、使用约束具患者管理制度等落实不到位，对工作程序不清晰。

1.2.4 改进阶段(I)

根据鼻胃管非计划性拔管发生关键原因制订改进方法并实施。

1.2.4.1 加强对护理人员的培训与考核：非计划性拔管事件与护士认识、经验不足有关[6]。病区成立防鼻胃管非计划性拔管小组，由护士长、高年资护士在前2周进行鼻胃管作用和性能、观察要点的讲解，镇静镇痛及约束知识的讲解，现场指导护士防鼻胃管滑脱方法、鼻胃管滑脱现场检查分析及制定改进措施，不断更新患者转运、翻身等的标准化程序。后期主要督促护士加强护理和有效巡视，跟踪护理措施落实情况并记录。每月召开质控会总结讨论，吸取经验教训，每月通过问卷星进行理论考核，持续改进工作。

1.2.4.2 建立健全患者风险评估体系： 对鼻胃管患者使用住院患者管道滑脱危险因素评估表，用于提高护士风险意识和筛选高危人群。该评估表总分60分，由责任护士完成评估，如评分≥6分，属于管道滑脱中高危患者，在患者床头悬挂醒目的红色防管道滑脱警示牌，每日护理记录中动态体现管道的状态，各班重点巡视和护理干预。同时制定风险告知书，双重管理，告知患者或主要照顾者加以说明鼻胃管非计划性拔管的危害性，并在相应的位置签名。

表1 发生鼻胃管非计划拔管的影响因素

1.2.4.3 规范鼻胃管固定方式，修订鼻胃管护理流程和质量标准： 规范护理操作，严格执行操作规程。所有鼻胃管均进行二次固定，采用医用3M胶贴进行分叉交织法+高举平台法固定，避免形成鼻部的压疮，在面部进行胃管的二次固定，根据患者的个体差异使用3M贴膜进行二次固定或使用棉线缠绕鼻胃管系于耳后进行二次固定。如果3M贴膜潮湿或者棉线污染立即给予更换。在原先管道护理流程的基础上进行修订，增加了鼻胃管维护的步骤，包括“评估-标记-整理固定-宣教-巡视-评价”6个步骤。 按护理部等级护理巡视的要求，加强晚夜间巡视的力度。新增的鼻胃管留置质量标准包括下床活动时胃管末端放入科室改进的病员服上襟口袋中、细化了主要照顾者陪护的内容和要求。同时也修订了鼻胃管滑脱相关的应急预案，并进行应急预案演练，建立长效的持续改进机制，规范病区鼻胃管的护理。

1.2.4.4 增加患者舒适度，规范疼痛管理： 合理有效的镇痛包括对患者疼痛的反复评估和根据患者疼痛情况制订的个性化的镇痛方案。多种镇静评估量表被应用于镇静深度的评估。在临床中对身体约束护理流程进行改革，根据身体约束适用性评估表判断患者是否需要使用约束器具，并根据患者烦躁及肌力情况选择合理的约束用具，使身体约束精细化。自行设计乒乓球拍式安全约束五指手套，该约束工具将患者手部包裹于内，克服了原来约束用具约束后手指仍可活动的缺点，可有效避免由此引起的意外拔管。对于已有非计划拔管经历的患者，经评估后如果需要约束，则采取双重约束方式，即约束带+乒乓球拍式安全约束五指手套。

1.2.4.5 应用有效的管理方法： 非计划性拔管的发生与管理者的监管力度密不可分。 护士长每月对3年内护士进行临床能力片段考核1 次；由患者发生鼻胃管拔管的当班护士情景再现事件经过，通过多种形式如微信、QQ、座谈等，全科护士就该事件进行头脑风暴和分析讨论，同时提出自己的改进建议，最后制作PPT在每月业务学习时进行分享，必要时上传护理部管道组，不断吸取经验教训，持续质量改进。同时纳入科室日常管理体系，作为科室实习生带教和新工作护士的培训内容之一。严格值班交接班制度、分级护理巡视制度、使用约束具患者管理制度，护士长定期抽查，抽查结果与个人绩效结合。

1.2.5 控制阶段(C)

有效的改进方案必须要保证实施，初始阶段强化培训，中期督促检查、考核，后期制度化，使之逐渐成为自觉行为[7-10]，避免回到旧的习惯和程序，保持改进工作的持续效应。改进措施实施后，除了加强患者的教育和年轻护士培训外，每月由科室质量控制小组进行1次结果评估，对缺陷作进一步分析、改进。将质量标准和改进后的流程修订成文，并制订控制措施，以保持改进成果。改进措施落实2个月后，进行第2次数据收集，2016年11月—2017年6月，鼻胃管留置患者185例次，发生非计划拔管2起，发生率为1.08%。经过Minitab统计显示，Z值由原来的3.43提高到5.06，说明改进措施十分有效。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0软件，计数资料采用例数、百分比进行描述，比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中六西格玛管理实施前共发生鼻胃管非计划拔管12起，非计划拔管率为6.06%，其中11例患者重新置管，1例患者拒绝重新留置鼻胃管，改为肠外营养，重插率为91.67%，Z值为3.43。六西格玛管理实施后鼻胃管非计划拔管2起，非计划拔管率为1.08%，其中1例未重新留置鼻胃管，改由经口进食，1例重新置管，重插率为50.00%，Z值提高到为5.06。六西格玛管理实施前后鼻胃管非计划性拔管发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.394，P=0.02)。

3 讨论

鼻胃管的护理直接关系到患者的安全和治疗效果，非计划性拔管会给患者带来不必要的风险，增加患者的身心痛苦，导致住院天数延长。对鼻胃管的规范化管理能有效降低非计划性拔管的发生率，针对鼻胃管非计划性拔管发生原因，首先对鼻胃管护理流程进行全面优化，形成制度进行落实，然后对医护人员进行鼻胃管护理流程和制度的培训、严格执行规范化操作，再针对鼻胃管护理流程各环节的风险关键点，如人员、鼻胃管固定方式、药物等方面，加强细节管理，严格执行巡视制度和交接班制度、加强知识宣教等，逐步强化护理人员对鼻胃管护理的安全意识，尽可能降低非计划性拔管的风险。本研究结果显示，应用六西格玛管理鼻胃管非计划性拔管后，非计划性拔管发生率降低到1.08%(P<0.05)。

六西格玛管理是一种系统的对过程的改进和操作体系[11]。非计划性拔管事件的风险因素贯穿于各个环节，老年高危患者留置各类导管护理风险高、风险因素复杂多变。六西格玛管理改变了过去只针对具体事件、治标不治本的缺点，能找出操作流程中和系统设计上的风险和缺陷，并采取正确行动。如加强分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生[12-13]。