郎颖 陈中洪 杨晓容 袁媛 李迎春 曾英

（宜宾市第一人民医院手术室 四川 宜宾 644000）

临床中，相较于常规开腹手术，腹腔镜手术由于具有手术创伤轻，患者术后恢复快等优点；同时，随着器械的不断研发，视野越来越清晰，手术难度降低，使得腹腔镜手术变得步骤简化，扩大了手术范围，在子宫、附件等妇科疾病治疗领域当中发挥着举足轻重的作用[1]。不过虽然腹腔镜手术优势明显，但低氧血症以及肩部疼痛等术后并发症也不可忽视。临床相关研究指出[2-3]，腹腔镜手术患者肩部疼痛与手术体位以及二氧化碳气腹压有密切关系。已有学者对腹腔镜手术肩部疼痛等问题进行了针对性干预，采取了手术体位锻炼以及术后肩部锻炼等措施，均取的了一定效果，但仍有部分患者干预效果不满意[4]。本研究分析了楔形体位垫联合气腹压力控制技术在腹腔镜盆腔手术中的应用效果，旨在为腹腔镜盆腔手术治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2017年1月-2018年9月收治的200例腹腔镜盆腔手术治疗的患者作为研究对象，入选标准：（1）均行腹腔镜盆腔手术治疗；（2）年龄均在18岁以上者；（3）患者及家属均自愿参加本次研究；（4）均为择期手术者；（5）既往均无手术史者。排除标准：（1）存在恶液质、贫血或者凝血功能障碍者；（2）心、肺、肝、肾等重要器官组织功能障碍者；（3）认知功能或者语言功能障碍者；（4）有神经系统、免疫系统或者精神疾病史者；（5）入组前2周内服用过可引起呕吐或者头痛等药物者；（6）存在呼吸困难者；（7）重度肥胖者。将200例腹腔镜盆腔手术治疗患者按照随机数字表法分为常规组和研究组，每组各100例。常规组年龄23～58岁，平均年龄（41.2 6±7.19）岁；病情分布：急性盆腔炎39例，子宫、附件手术61例。研究组年龄22～59岁，平均年龄（41.3 4±7.27）岁；病情分布：急性盆腔炎44例，子宫、附件手术56例。两组患者年龄及病情比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均给予详细检查，均行腹腔镜盆腔手术治疗，麻醉方式均为全麻，其中常规组患者采取头低足高位，床头向下倾斜10°～20°；采取常规气腹压力进行腹腔镜手术，气腹压力控制在12～14mmHg之间。研究组患者采取楔形体位垫联合气腹压力控制技术进行腹腔镜手术，在手术前1d，责任护士详细告知患者及家属关于楔形体位垫和气腹压力控制技术的相关知识，以消除患者疑虑；楔形体位垫如图1所示，由颈部垫体和肩部垫体组成，外表材料为皮革，体位垫芯材料为三元乙丙橡胶；体位垫长度为45cm，中央弧面颈枕垫体长度为12cm，厚度为 6 cm，垫体长度为25cm，垫体角度为15°；患者卧于铺有已经充气体位垫的手术台上，头肩部放在体位垫上，双上肢固定在患者身体两侧；在进行麻醉之前，巡回护士询问患者有无异常感觉，同时，手术医生先观察体位垫的高度是否满足手术要求，可给予适当调整，无异常后开始麻醉及手术；根据患者具体情况，将气腹压力控制在8～12mm Hg之间。

表1 两组患者术后肩部疼痛和低氧血症发生率比较

表2 两组患者术后HR、MAP和SpO2比较（±s)

表2 两组患者术后HR、MAP和SpO2比较（±s)

组别例数HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）术后10min术后20min术后30min术后10min术后20min术后30min术后10min术后20min术后30min研究组10074.56±11.2 974.42±7.8372.96±8.7584.09±12.4886.32±10.7884.36±9.6899.15±0.7299.04±0.8599.12±0.43常规组10076.39±10.8775.89±8.3474.17±9.0486.13±12.7988.19±11.4586.76±10.5299.02±0.8398.87±0.7999.05±0.58 t 11.681.2 850.9621.1 4111.891.6791.1 830.0720.167 P 0.2440.2000.3370.2550.2360.0950.2380.1440.333

图1 楔形体位垫示意图

1.3 观察指标

比较两组患者手术结束后10、20、30min的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脉搏氧饱和度（SpO2），并记录患者低氧血症发生情况；术后48h，记录两组患者肩部疼痛发生情况，通过WHO疼痛分级进行评价[5]，其中0度为无痛，Ⅰ度为轻度痛，Ⅱ度为中度痛，Ⅲ度为重度痛，Ⅳ度为剧烈痛；术后48 h，采用简化舒适状况量表对患者舒适度进行评价[6]，该量表由社会环境、文化、心理、生理4个维度28个条目组成，按照4级（1～4分）评分法进行评分，得分越高表示患者舒适度越高。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术后肩部疼痛和低氧血症发生率比较

所有患者均顺利完成手术；术后30 min，研究组患者低氧血症发生率为16.00%，显著低于常规组的37.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48h，研究组患者肩部疼痛发生率为13.00%，显著低于常规组的34.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后HR、MAP和SpO2比较

两组患者术后10、20、30 min时HR、MAP和SpO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后舒适度比较

术后48h，研究组患者心理及生理评分均显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者社会环境、文化评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后舒适度比较（±s，分)

表3 两组患者术后舒适度比较（±s，分)

组别例数社会环境文化心理生理研究组10022.89±1.7813.44±1.6934.83±3.3730.24±2.46常规组10022.45±1.6413.16±1.7229.48±3.6526.58±3.23 t 1.8181.1 6110.7699.014 P 0.0700.2470.0000.000

3.讨论

腹腔镜盆腔手术属于微创手术, 由于对患者创伤轻，且缩短了患者术后恢复时间，目前已经成为治疗盆腔内病变的重要术式。腹腔镜手术中为了提供足够的手术操作空间，往往采取更改手术体位和提高气腹压力的方法，其中腹腔的压力越大, 所形成的手术操作空间也就越大[7]。不过较高气腹压力容易造成机体膈肌上抬，使得膈下穹窿扩张，进而对膈下神经形成牵拉作用，增加了神经内血管断裂或者缺血的发生风险[8]。膈神经主要是由第4颈神经前根发出，同时第3和第5颈神经前根均同时可发支参与，对胸肩后部进行支配[9]。大量临床研究指出[10]，过高的气腹压力是导致腹腔镜手术患者术后肩痛的一个重要因素。气腹压力会对膈神经受牵拉程度造成直接的影响，因而气腹压力与术后肩痛存在密切关系。

在手术过程当中，患者体位摆放原则是在确保手术顺利进行基础上，最大程度地提高患者舒适度，并降低术后并发症的发生风险。临床相关研究指出[11]，常规头高脚低位对妇科腹腔镜手术患者血液循环影响轻微，虽然每搏量变异、每搏量以及血压虽然有升高趋势，但是并不显著，因而患者可以较好地耐受头高脚低位。本研究结果显示，两组患者术后48 h肩部疼痛程度均以Ⅰ度疼痛为主，少数患者出现Ⅱ度疼痛，无Ⅲ度或者Ⅳ度疼痛出现；其中研究组患者肩部疼痛发生率显著低于常规组，说明楔形体位垫联合气腹压力控制技术能够减少腹腔镜盆腔手术患者术后肩部疼痛的发生。通过气腹压力控制技术，将患者术中压力控制在在8～12mm Hg之间，在保证手术完成的同时，在一定程度上降低了气腹压力，进而减轻了对膈神经的不良刺激，因而减少了术后肩部疼痛的发生。另外，通过应用楔形体位垫，垫于患者的头、颈、肩部，增加了支撑面积，而且肩背垫楔形设计能够起到较好的缓冲作用，不仅满足了患者手术体位的要求，还不致使患者的腰背部处于悬空的状态，头、颈、肩部自然托于体位垫上，不仅头部得到有效的固定，而且中央弧面颈枕垫体弧面设计，也有利于避免臂丛神经受压；左右楔形肩托也有效避免了患者因为重力作用向头侧滑动引起的手术区域显露不清的问题，而且还托着患者的肩背部，对肩部受力有一定缓解作用，既增加了患者舒适度，又降低了肩部疼痛的风险。有研究指出[12]，在腹腔镜手术中由于二氧化碳的重力作用，患者取头低脚高位时会对二氧化碳排出造成一定影响，增加了腹腔内压，且加重了对膈神经的刺激，因而提高了术后肩痛的发生率。因此，在楔形体位垫作用下，可能有助于二氧化碳排出，减轻了对膈神经的刺激，进而降低了术后肩部疼痛的发生风险。

同时，本研究发现，在进行定点测量时两组患者HR、MAP和SpO2比较并无明显统计学差异，不过在术后30 min内两组患者低氧血症发生率有显著不同，研究组患者因采取楔形体位垫进行手术后比常规组患者降低，说明腹腔镜盆腔手术患者术后低氧血症的发生可能与手术体位存在一定关系。同时，两组患者术后30 min血压及心率均比较平稳，说明给予楔形体位垫联合气腹压力控制技术对患者苏醒早期循环影响比较轻微。另外，研究组患者心理及生理评分均显著高于常规组，说明相较于常规头低脚高位联合常规气腹压力，楔形体位垫联合气腹压力控制技术可以明显提高腹腔镜盆腔手术患者的舒适度。

综上所述，楔形体位垫联合气腹压力控制技术减少了腹腔镜盆腔手术术后肩部疼痛及吸氧血症的发生，提高了患者舒适度，且对患者术后血压、心率无明显影响，值得临床应用。