崔海随 黄田

（海南省第二人民医院 海南 五指山 572299）

股骨颈骨折是老年人最常见的髋部的骨折，严重地影响了老年人的身心健康及生活质量[1]。随着老龄化进程的不断加剧，股骨颈骨折的危害日益严重。临床实践中，常根据股骨颈骨折的不同部位进行分型，并据此选择不同的治疗方案。一般来说，头下型的股骨颈骨折和Garden分型Ⅳ型的股骨颈骨折因为其导致的血供破坏通常很严重，复位、固定的难度较大，行人工置换术已成共识。但是，除该型骨折之外的其他类型的股骨颈骨折的临床治疗仍然存在较大的争议[2]。笔者回顾性的对比分析海南省第二人民医院骨科自2012年1月到2014年12月之间行加压空心钉及PFNA治疗的112例股骨颈骨折的疗效，以探讨最优治疗措施。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集自2012年1月-2014年12月在我院诊治的股骨颈骨折患者112例，随机分为加压组和PFNA组各56例。加压组采用加压空心钉治疗，PFNA组采用防旋型股骨近端髓内钉治疗，两组患者的性别、年龄、BMI、骨折部位、骨折类型及受伤到手术时间等一般资料的差异无统计学意义，组间具有可比性。见表1。

表1 加压组和PFNA组患者的一般情况

1.2 纳入标准和排除标准

本研究纳入标准：依据病史、症状、体征、查体及辅助检查，确断为新鲜的闭合性股骨颈骨折，年龄≥60岁。患者伤前生活均能够自理；ASA分级Ⅲ以下。

排除标准如下：头下型股骨颈骨折、Garden分型Ⅳ型的股骨颈骨折、髋关节病变严重需人工关节置换者、病理性骨折、陈旧性骨折。

1.3 治疗方法

全部患者都于伤后牵引复位或手术时牵引床上闭合复位，随后使用C臂 X 线机透视证明复位成功，常规切开暴露后。加压组朝向股骨头方向沿股骨颈长轴打入第一枚导针，随后C臂 X 线机透视观察，若第一枚导诊的位置理想，就按等腰三角形分别打入第二枚导针和第三枚导诊；若第一枚导诊位置不满意，那就以此针作为参照，一次打入三枚导针随后拔除作参考使用的第一枚导针。再沿着导针的方向逐个拧入加压空心钉固定，并确保钉尖送至股骨头软骨下月 5cm。PFNA 组则是在打入导针、透视确认正侧位的位置理想后再沿导针插入适当的主钉，透视确认主钉的位置理想后，先使用克氏针临时性的固定股骨颈和粗隆部，再沿着颈干角及前倾角朝向股骨颈中下约1/3的地方的打入一枚导针，透视确认位置满意后再打入并锁定住螺旋刀片，最后打入远端锁钉。术后加压组和PFNA组患者均进行腿部肌肉及髋膝关节的功能锻炼，同时，根据 X 线复查结果视情况进行合适的负重锻炼及下地活动。

1.4 观察指标

所有患者随访12～36个月，平均23.6个月。记录、比较加压组和PFNA组的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、卧床时间、并发症、骨折复位愈合情况及髋关节功能恢复情况。X先摄片检查评估复位情况及骨折愈合情况。髋关节功能恢复情况由Harris评分评估。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 加压组和PFNA组患者手术创伤大小的比较

加压组和PFNA 组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；加压组切口长度短于PFNA组（P＜0.05）；加压组术中出血量显著少于PFNA组（P＜0.05）。见表2。

表2 加压组和PFNA组手术创伤大小的比较（±s）

表2 加压组和PFNA组手术创伤大小的比较（±s）

组别例数手术时长(min)切口长(cm)术中出血量(ml)加压组5663.31±14.46.1±1.668.5±17.8 PFNA组5662.2 9±14.88.9±2.1 96.3±28.3 P 0.8830.0170.009

2.2 两组患者治疗效果比较

术后加压组术后卧床时间及住院时间长于于PFNA组（P＜0.05）；术后12周关节功能恢复评分方面加压组和PFNA组差异无统计学差异（P＞0.05）；见表3。

表3 加压组和PFNA组临床疗效的比较（±s）

表3 加压组和PFNA组临床疗效的比较（±s）

组别例数卧床时长(d)住院时长(d)Harris评分(分)加压组5613.9±3.719.7±4.176.4±13.3 PFNA组568.1±1.410.6±2.376.3±13.1 P 0.0070.0120.857

2.3 两组患者并发症发生情况比较

加压组和PFNA组术后并发症差异的比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 加两组患者并发症发生情况的比较（例）

3.讨论

老年人因肌肉力量下降，活动能力及反应力均显著降低，很容易因身体失去平衡而导致跌倒。此外，绝经期后的女性由于体内雌激素水平下降，骨骼中Ca+流失，导致女性骨质疏松的比例远高于老年男性[3]。各种原因引起的摔倒是股骨颈骨折的主要病因，在老龄化日愈严重的今天，股骨颈骨折已经成为继续关注的严峻的公共卫生问题。股骨颈骨折的保守治疗很难达到解剖复位，且患者需要长期制动、卧床，容易引起坠积性肺炎、牵引部位感染、皮肤坏死、褥疮、心肺脑血管栓塞等严重的并发症。因此，早期外科手术治疗股骨颈骨折目前在临床实践上已成普遍共识[4]。

头下型股骨颈骨折和 Garden Ⅳ型的股骨颈骨折行人工关节置换已成异议，但其他类型的股骨颈骨折的治疗仍有争议。闭合复位空心加压螺钉内固定治疗手术创伤小、费用低，合并重要脏器功能不全等基础疾病的患者亦能很好的耐受该手术[5]。其次，空心加压螺钉因其静态加压固定作用防旋转及剪切移位的能力强，对股骨头的血运干扰极小有利于加速骨折愈合。同时，该治疗固定牢固能够较早进行术后功能锻炼，降低并发症的发生[6]。尽管闭合复位空心加压螺钉内固定治疗有上述有点，但本研究的结果显示该组患者手术后的住院时间以及卧床时间均显著长于PFNA组。这主要是因为：空心加压螺钉固定对骨质的把持力及固定的牢固程度不如PFNA，因为过早的活动可能引起螺丝松动，骨折以为并可能进一步引起骨折不愈合及股骨头坏死，因此空心加压螺钉固定治疗需要更长的住院时间和卧床时间[7]。

PFNA是近年才逐渐广泛应用的髓内固定系统，其锁定螺旋刀片表面积大因而能与周围松骨一起形成更为紧密的嵌压和锚合，仅此显著提升了抗旋转、抗切割的能力，固定的稳定性也大大增强[8]。与加压组相比，该手术的手术时间、切口长度及术中出血量有所增加，但在术中术者先使用克氏针临时性的固定股骨颈和粗隆部，在螺旋刀片打入的时候股骨头颈部不会出现明显的移位也不会对血供造成明显的破坏，此外在手术过程中基本不扩髓，故PFNA不会增加术后并发症的发生。因此对于能够耐受手术且需更为牢靠的固定以缩短住院和卧床时间的病人，特别是基底型的股骨颈骨折患者，PFNA手术更具优势。本研究结果表明：比较不同手术的特点，根据患者的基础身体状况、骨折情况等多种因素，为患者选择最佳的手术方式，以达到个体化、精准化的治疗进而提高临床疗效。