白 瑶 马 彬 刘昱彤 武 奕 石春蕊

荨麻疹是临床中常见的过敏性疾病，通常是由皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性水肿反应，主要临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，部分患者可同时出现血管性水肿[1]。由于其反复发作，瘙痒剧烈，严重影响了患者身心健康和工作学习。随着对荨麻疹病因、发病机制等方面的深入研究，发现其病因可能与环境因素、生物因素、自身免疫状态、系统疾病、感染、药物和饮食等相关。目前国内外有研究发现空气污染物的浓度变化与荨麻疹的发病存在一定的相关性[3-7]。其中空气污染是指由于人类活动或自然原因使某些物质进入大气中，在大气中滞留到一定时间并累积到足够的浓度，对人类的舒适、健康和福利或环境造成危害的现象[13]。对人体健康产生危害的空气污染物主要包括颗粒物、臭氧、挥发性有机物化合物、氮氧化物和硫氧化物[8]，长期暴露于上述污染物中可能会破坏皮肤屏障功能，导致皮肤癌、银屑病、痤疮、过敏性皮肤病的发生。考虑到空气污染日益严重及其对皮肤的有害影响[9,10]，我们收集空气污染物对荨麻疹门诊就诊人次影响的相关文献，探讨空气中主要污染物浓度变化(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)与荨麻疹门诊就诊人次之间的关系，为荨麻疹的预防控制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料

1.1.1 文献研究对象 急慢性荨麻疹诊断符合EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO指南[2]和中国荨麻疹诊疗指南2014版[1]诊断标准。患者年龄、性别、种族不限。

1.1.2 暴露因素 空气中主要污染物(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)；空气质量指数(AQHI)。

1.1.3 结局指标 荨麻疹日门诊就诊量。

1.1.4 研究类型 观察性研究包括横断面研究、病例对照研究及队列研究。

1.2 文献排除标准 ①重复发表的文献；②无相关数据的文献；③综述、评论及会议论文。

1.3 文献检索策略 计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库知识服务平台、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of science，检索时限均为建库至2018年10月。英文检索主题词为：urticaria、environment、air quality、air pollutants、air pollution、particulate matter、nitrogen dioxide、sulfur dioxide、PM2.5、PM10及ozone；中文检索主题词为：荨麻疹、空气污染、空气污染物、SO2、NO2、氮氧化物、颗粒物及臭氧。检索过程中根据实际情况调整逻辑关系以确保查全，同时检索纳入研究中的参考文献，以补充获取相关文献。

1.4 文献筛选、资料提取 由两名研究者独立筛选文献，并交叉核对，如遇分歧，则请第三方协助判断，对于资料缺乏的文献尽量与作者联系，文献筛选时首先阅读文题及摘要，排除不相关文献后，进一步阅读全文，以确定最终纳入。资料提取表内容主要包括：第一作者、发表时间、地区、样本量、研究类型、暴露因素、暴露因素指标来源、研究方法、分析结果。

1.5 纳入研究的质量评价 采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推荐的质量评价标准[11]对本研究纳入横断面研究进行质量评价；推荐评价横断面研究的标准包括11个条目，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答。病例对照研究和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[12]进行质量评价。如遇评价不一致，则进行讨论来解决分歧。

1.6 统计学方法 纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为 α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间有统计学异质性，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。根据专业知识对纳入文献进行异质性分析，本篇纳入的5篇文献均为横断面研究，经过严谨的数据提取后发现各研究之间暴露因素、暴露因素的评价方式等不完全相同，临床同质性较差，无法进行Meta分析的数据合并，故对纳入文献只进行了定性的系统综述。

2 结果

2.1 文献筛选结果、纳入研究的基本特征 初检后获得相关的文献为1280篇，根据纳入和排除标准对所纳入的文献进行逐一筛选，最终纳入5个横断面研究[3-7]。暴露因素为颗粒物(PM2.5、PM10)的纳入文献有3篇[3-5]，以SO2、NO2为暴露因素的纳入文献有2篇[3,5]，仅有1篇文献[7]的暴露因素为O3，另有2篇文献[5,6]以污染物浓度为基础计算而得到的空气质量指数为暴露因素。图1显示文献筛选流程及结果。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入的5篇文献均为横断面研究，采用AHRQ推荐的横断面研究质量评价标准对纳入文献进行质量评价。见表1和表2。

2.3 纳入文献研究分析结果

2.3.1 结果概述 本篇研究共纳入5篇文献，同为横断面研究，均以荨麻疹的日门诊就诊人次为结局指标，但各研究使用的研究方法、暴露因素不完全相同；王巧伟等[3]通过广义相加模型，评价空气中污染物对荨麻疹人次的影响；在其另外一项研究[4]使用时间序列结合分布滞后非线性模型方法(distributed lag nonlinear model, DLNM)分析空气中PM2.5对荨麻疹人次的影响，Kousha等[6]使用相同的方法研究空气质量指数对荨麻疹就诊人次的影响；而Xu等[7]是通过时间序列的方法探讨空气中一天中最大的连续8 h臭氧浓度(O38 h)对荨麻疹就诊人次的影响；李惠等[5]运用偏相关分析的方法分别研究空气中污染物、空气质量指数对荨麻疹门诊就诊人次的影响。由于各研究之间的研究方法、暴露因素、结局指标等方面不完全相同，存在着较大的异质性，所以并未对各研究间的数据进行Meta分析。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3.2 颗粒物对荨麻疹就诊人次的影响 3篇文献研究了颗粒物(PM2.5、PM10)对门急诊就诊的荨麻疹人次的影响，其中王巧伟等[3]使用广义相加模型控制长期和季节趋势、气温和相对湿度等气象因素后评估单污染物模型下各污染物对就诊门诊的荨麻疹人次的影响，分析结果提示：在单污染物的模型拟合下北京地区颗粒物浓度每增加1 μg/m3与荨麻疹就诊量之间并无明显关联(PM2.5RR=1.0001，95%CI：0.9997～1.0004；PM10RR=1.0002，95%CI：0.9999～1.0004)。在其另外一项研究中[4]通过时间序列结合分布滞后非线性模型方法(DLNM)研究PM2.5与荨麻疹门诊量的关系，发现北京市空气污染物中PM2.5浓度对荨麻疹发病的影响不仅存在急性即时效应，而且存在滞后效应，在控制可能相关的混杂因素后再次进行分析后发现PM2.5对荨麻疹每日门诊就诊人次的影响在滞后15天左右达到高峰，在滞后20天后发现PM2.5浓度变化对荨麻疹人次的增加具有显著关联性(RR=1.22，95%CI：1.03～1.46)。李惠等[5]采用偏相关分析的研究方法，分析门诊急性荨麻疹就诊量与潍坊市颗粒物浓度(PM2.5、PM10)的关系，结果表明潍坊市空气中PM2.5、PM10的日均浓度与急性荨麻疹门诊的就诊人次之间存在着正相关关系(PM2.5r=0.665，P<0.01；PM10r=0.664，P<0.01)，说明同期潍坊市空气中PM2.5及PM10的日均浓度增加会引起同期门诊急性荨麻疹的就诊人次的增加。

2.3.3 SO2、NO2对荨麻疹就诊人次的影响 在纳入的5篇文献中2篇文献分析了空气污染物中SO2、NO2对门诊荨麻疹就诊量的影响；王巧伟等[3]分析了在单污染物模型下SO2、NO2对就诊于门诊荨麻疹人次的影响，NO2、SO2浓度每升高1 μg/m3，发现单日荨麻疹日门诊人次增加最明显(NO2RR=1.0020，95%CI：1.0028～1.0011；SO2RR=1.0011，95%CI：1.0002 ～1.0021)，而在当日后的第1，2，3天发现污染物的浓度与门诊就诊人次无明显关联。李惠等[5]的研究中结果表明潍坊市大气污染物中NO2、SO2的日均浓度升高会引起门诊就诊的急性荨麻疹人次的增加(NO2r=0.483，P<0.01；SO2r=0.310，P<0.01)。

2.3.4 O3对荨麻疹就诊人次的影响 在纳入的5篇文献中仅1篇文献研究了该方面的影响。Xu等[7]的研究中分析一天中最大的连续8 h的O3浓度与上海某医院急诊就诊的荨麻疹人数的关系，结果表明O38 h浓度对急诊就诊的荨麻疹患者有一定的影响(RR=1.78，95%CI： 1.19～2.38)，说明O38 h浓度升高会引起荨麻疹患者就诊人次的增加，两者之间呈显著的正相关关系。

2.3.5 空气质量指数对荨麻疹就诊人次的影响 纳入的5篇文献中2篇文献根据环境空气质量标准和空气当中的污染物对人体健康、生态、环境的影响，计算得到的空气质量指数来分析荨麻疹门、急诊就诊量之间的关系。李惠等[5]的研究中发现空气质量指数与急性荨麻疹门诊的就诊人次呈正相关(r=0.665，P<0.01)；通过空气质量指数将空气质量分为优良、轻中度污染、重度污染，发现急性荨麻疹的门诊就诊量随着空气污染的加重而增加。Kousha等[6]通过空气中PM2.5、O3、NO2浓度为基础计算得到的空气质量指数(AHQI)作为空气污染的评价指标，通过DLNM分析当日(lag0)至单日滞后10 d的AQHI对荨麻疹急诊就诊人次的影响，结果表明在暴露滞后第2 d，3 d，4 d，5 d及第9 d的荨麻疹急诊人次量与AHQI之间存在一定的关联性,差异有统计学意义。

3 讨论

荨麻疹是临床中常见的过敏性皮肤疾病，但是其发病原因尚不明确，随着研究的深入发现空气中的污染物可能会影响荨麻疹发病，我们应用系统评价方法对空气污染物与荨麻疹门诊就诊人次的相关文献进行评价，共纳入5篇文献中[3-7]采用不同的研究方法分析空气中SO2、NO2、颗粒物(PM2.5、PM10)、O3及空气质量与荨麻疹日门诊就诊人次的关系，大部分研究结果表明空气中NO2、SO2、O3浓度及空气质量指数与荨麻疹日门诊就诊人数之间存在正相关关系，即空气中NO2、SO2、O3浓度增加或及空气质量指数升高会引起荨麻疹门诊就诊人次的增加；但是颗粒物对荨麻疹日门诊就诊人次影响的研究结果则不太相同，我们分析结果出现差异的原因可能与各地域地理位置、颗粒物的浓度、研究时段、气象因素等多种因素共同影响有关，导致不同区域的研究结果并不完全相同，但是大部分研究证实空气污染物的浓度、空气质量指数与荨麻疹门诊就诊人次存在着一定的相关性，表明空气污染可能会促发荨麻疹的发病。

本研究存在一定的局限性：①纳入的研究均为横断面研究，只能反映某一特定时间和地点的情况；因素与疾病同时存在，难以推断因果关系，容易产生选择性偏倚和信息偏倚；②纳入文献的暴露因素、暴露因素的评价方式等不完全相同，临床异质性较大，不能对其进行定量分析，只能进行定性分析；③现尚无公认统一的有关于横断面研究的文献质量评价标准，本研究采用的质量评价标准为AHRQ推荐的横断面研究质量评价标准。

综上所述，空气污染物的浓度与荨麻疹的发病具有一定的相关性，本研究也对荨麻疹的预防和控制具有一定意义，利用荨麻疹与空气质量、空气污染物浓度的关系，根据天气变化规律和区域空气质量的不同，临床医生可以针对性进行门诊患者的诊断和治疗，并给予预防指导建议。但是由于此次纳入的文献数量及质量所限，上述的结论尚需更多高质量的研究予以验证。