韩小华 邵 菲 梁键锋 瞿国萍 冯明初 陈 湘 李吉友

近年来皮肤恶性占位性病变发生率日益增高，且皮肤恶性肿瘤死亡率也逐年增加[1]，其中，基底细胞癌发生率位列皮肤恶性病变第一位，占所有皮肤恶性肿瘤的65%～75%[2]。目前皮肤病的检查方法大多停留在临床医生的经验肉眼观阶段，辅助检查手段相对较少，即使经验丰富的临床医生对于早期基底细胞癌的诊断仍然比较困难。基底细胞癌与发于头面部的脂溢性角化病、色素痣肉眼观较为相似，尤其是脂溢性角化病，两者均好发于老年人，临床病史相似，一旦破溃均易出血且不易愈合，进一步加大了临床医生的诊断难度。

高频超声具有探测深度浅、分辨率高等特点，使得皮肤超声检查成为可能[2-5]。Mandava等[4]提出高频超声是唯一可对于一些体积小的表浅皮肤皮损进行评估的非侵入性检查方法。

本实验应用高频超声剪切波弹性成像[6]评估病变，旨在为临床手术方式的选择、预后的判定、疗效的评价寻求有用的影像学依据，使皮肤科医生的诊断有章可循，为医生及病患带来福音。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2017年3月至2018年12月于本院临床皮肤科因皮肤黑色占位性皮损就诊，同意接受超声检查及手术治疗的患者，共108例。其中，男35例，女73例，年龄23～82岁，病理诊断为皮肤基底细胞癌的62例，脂溢性角化病35例，色素痣6例，血管瘤5例，患者一般资料如表1。所有患者检查前均知情同意。

表1 患者一般资料

1.2 仪器与方法 采用东芝Apollo500超声诊断仪，18 MHz高频线阵探头，首先，在皮损部位放置相当厚度的耦合剂行二维超声成像，将皮肤表皮层、真皮层、皮下脂肪层及周围软组织结构清晰显示，对皮损的大小、形态、内部回声及所在皮肤层次、深度进行定位；然后，使用彩色多普勒超声对其血流灌注信息进行评估；最后，切换至剪切波弹性成像模式，进行横切面扫查，轻轻接触放置，并将病变置于大约10 mm深度，静置3～5 s，待图像稳定后冻结，选取感兴趣区(region of interest，ROI)，描记取样占位性病变并测量杨氏模量平均值(mean)，并测量皮损区域与正常真皮组织之间的弹性应变比B/A；探头旋转90°，重复上述横断面测值，进而对其硬度进行综合测定，每个切面重复3次测量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22软件，计量资料数据以(M±s)表示，采用独立样本t检验比较皮肤基底细胞癌与对照组皮肤色素病变(脂溢性角化病、色素痣、血管瘤)的患者一般资料、杨氏模量平均值及弹性应变比，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 108例皮肤占位病变病理诊断结果皮肤占位病变病理类型 本实验共纳入皮肤病患者108例，病理结果为基底细胞癌62例，对照组46例，(脂溢性角化病35例，色素痣6例，血管瘤5例)，患者年龄差异无统计学意义P>0.05(t=1.655，P=0.213)。

2.2 108例皮肤占位病变高频超声及其剪切波弹性成像 本实验108个皮损患者，高频超声结合剪切波弹性成像诊断基底细胞癌62例，漏诊一例，误诊一例。基底细胞癌皮损呈类椭圆形，均有表皮增厚、毛糙或不同程度的表皮缺损改变，呈不规则形，边界尚清晰，内均为实性低回声且内部可见多发的点状强回声，点状强回声后方无声影，后方有轻微声衰减，内血流信号多少不一。平均杨氏模量为(36.3±8.3)kpa，与周围正常组织弹性应变比约7.4±3.2。超声诊断良性病变46例，漏诊1例，误诊1例。对照组超声诊断良性病变46例，病理诊断良性46例(脂溢性角化病35例，色素痣6例，血管瘤5例)。对照组中脂溢性角化病呈菜花样，但病变仅集中于表皮层，后方规则，真皮层无明显变化，彩色血流信号大部分较为丰富，但血流成树形分支状，部分反复破损的脂溢性角化病后方真皮层局部出现缺损，但边缘规则；色素痣为集中在真皮层的低回声结节，为扁椭圆形，边缘较规则，内回声较为均匀，色素痣回声较基底细胞癌回声稍高，前方表皮层一般无明显变化，血流信号不丰富；皮肤血管瘤形态不规则，内回声欠均匀，后方回声稍有增强，彩色血流信号较丰富，基本能充盈整个病变。平均杨氏模量为(20.9±3.5)kpa，与周围正常组织弹性应变比约1.6±0.6。基底细胞癌与对照组皮肤色素性病变(脂溢性角化病、色素痣、血管瘤)的杨氏模量平均值方差齐，P=0.243,F=1.377,方差齐同条件下的t检验结果差异均具有统计学意义P<0.05(t=18.476，ν=106，P=0.00)。基底细胞癌与参照组皮肤色素病变(脂溢性角化病、色素痣)的弹性应变比方差不齐，P=0.00,F=39.691,方差不齐条件下的t检验差异均具有统计学意义，P<0.05(t=15.59，ν=73.016，P=0.00)。基底细胞癌与脂溢性角化病弹性成像图像见图1、2。

2.3 病理诊断结果与高频超声弹性成像诊断结果的比较 基底细胞癌杨氏模量最大值为(51.7±7.8)kpa，最小值为(30.2±3.2)kpa，平均值均大于本实验对照组的良性皮损杨氏模量最大值(26.3±4.8)kpa。参考Dasgeb等[7]人对皮肤良恶性病变硬度研究，以弹性应变比4.00作为界值，本研究108例皮肤病患者中，经病理确诊的基底细胞癌弹性应变比均大于此界值4.00，应用此界值，符合率达100%。对照组假阳性2例，符合率达95.6%。108例皮肤病变结合病理，高频超声剪切波弹性成像对基底细胞癌误诊1例，漏诊1例，鉴别诊断符合率98.15%(106/108)。

图1基底细胞癌临床皮损、二维、彩色多普勒及剪切波弹性成像图(皮损呈不规则形，表皮增厚、毛糙，边界尚清晰，为实性低回声且内部可见多发的点状强回声，点状强回声后方无声影，后方有轻微声衰减，内血流信号少，剪切波弹性成像平均杨氏模量为55.7 kpa，弹性应变比4.39)

图2脂溢性角化病临床皮损、二维、彩色多普勒及剪切波弹性成像图(皮损呈菜花样，仅集中于表皮层，后方规则，真皮层无明显变化，彩色血流信号呈分支状，剪切波弹性成像平均杨氏模量为12.9 kpa，弹性应变比1.07)

图3 108例病变杨氏模量散点图

图4 108例病变弹性应变比散点图

3 讨论

基底细胞癌多发生于表皮或基底层细胞，且易出现反复溃烂、渗血、结痂现象，临床诊断有一定的局限性[2]。此外，基底细胞癌与脂溢性角化病均好发于老年人头面部，且肉眼观较为相似，一旦损伤均易出血且不易愈合，进一步加大了临床医生诊断难度。本实验参考Wortsman等[8]利用高频超声观察皮损形态欠规整，边缘尚清，是否累及皮肤及皮下脂肪层，内部典型点状强回声且强回声后方不伴有声影等二维情况，结合剪切波弹性成像，诊断基底细胞癌62例，病理确诊62例，误诊一例，漏诊1例，符合率98.15%。其中一例因完整的二维真皮层显示诊断为脂溢性角化病，另一例因病程长，破溃次数多，真皮层缺损，反复结痂后方回声衰减较多，弹性杨氏模量及弹性应变比值均较高，将脂溢性角化病误诊为基底细胞癌，造成诊断假阳性。

早在2002年，弹性成像作为一种评估组织硬度的新技术在甲状腺、乳腺、睾丸及肝脏疾病[9-13]的诊断中得以应用。本研究使用高频超声结合剪切波弹性成像测量皮肤病变杨氏模量的平均值，为了达到较高的分辨力及弹性成像较好的重复性，均于病变前放置相当厚度的耦合剂，使之位于约10 mm深度的位置。

基底细胞癌杨氏模量最大值为(51.7±7.8)kpa，最小值为(30.2+±3.2)kpa，平均值均大于本实验对照组的良性皮损杨氏模量最大值(26.3±4.8)kpa，即基底细胞癌相对于良性病变硬度更大。但本实验以脂溢性角化病、色素痣、血管瘤等较为常见的良性色素性疾病与基底细胞癌作为鉴别诊断，本实验皮肤黑色素瘤这一恶性色素性疾病病例数较少，未在此作出比较。但是结合黑色素瘤皮损短期增大明显、内部回声极低，血流丰富且易于周围淋巴结转移等声像，也为临床医生提供了有一定的辅助诊断作用。

Dasgeb等[7]研究发现，以弹性应变比4.00作为界值可以很好地区分病变良恶性。本研究108例皮肤病患者中，经病理确诊的基底细胞癌弹性应变比均大于此界值4.00，应用此界值，符合率达100%。另有两例弹性应变比大于4.00的良性皮肤皮损均为脂溢性角化病，回顾性分析，皮损均反复出血结痂，结痂位置后方回声衰减较为明显，二维显示及剪切波弹性成像图像显示均欠理想。

彩色多普勒超声也可对病变血流灌注情况进行评估,但部分皮肤表浅测量不够敏感，并且良恶性病变血供交叉区间较为明显，如皮肤血管瘤及部分皮肤脂溢性角化病血供相当丰富，其阻力指数范围分布较广，有关皮肤彩色血流速度及阻力指数界值暂未见报道。

综上，本实验应用高频超声成像对基底细胞癌大小、形态、内部回声、所在层次深度及血流灌注进行评估，结合剪切波弹性成像对其硬度进行测定，近而对其性质诊断准确率明显提高。为皮肤科医生的临床诊断、临床手术范围划定、预后的判定、疗效的评价等提供有力的影像学依据。随着临床实践经验的积累，高频超声剪切波弹性成像技术将为其他类型皮损的临床诊断与治疗提供更大的帮助。