张洪斌　郑梅　陈斌　张清安　吕志华　洪炜

病历资料

患者，男，60岁，因左上肢无力12d就诊。患者12d前抱钢筋出现左颈肩痛，喷剂无效，晚餐后左上肢肌无力，手臂发凉，上举不能，握力可。伴上腹痛，无耳鸣、视物旋转。自购喷剂外用无效，外院予以改善循环、抑酸护胃、康复理疗后腹痛缓解，但肌无力无明显改善，来院治疗。高血压5年，最高180/110mmHg，间断服药。父高血压卒中2次，已故。人院查体：血压140/100mmHg。意识清，双瞳孔等大等圆，D=3.0mm，有光反射，眼球运动合适，无震颤，伸舌居中，四肢肌张力正常，左上肢近端肌力l级，远端4级，右侧肢体和左下肢肌力5级。双侧下肢有腱反射，右上肢腱反射正常，左肱二头肌反射活跃，左侧肱三头肌反射及桡骨膜反射正常，双侧霍夫曼征阳性，双侧巴氏征（-），颈软，克氏征（-）。辅检：12月4日NEUT76.70%，LYMPH11.20%，CRP47.17mg/L，DBiL8.40μmol/L，LDH259U/L，Glu6.54mmol/L。肌电图正常。MRI：双侧腔隙区和后分水岭多发性腔隙性脑梗死，左顶叶小软化病变;右侧颞叶蛛网膜囊肿;各颈椎间变性，T.椎间盘轻突。12月12日肺CT：支气管炎合并两肺感染、肺气肿、肺大泡;两肺条索及小结节灶;冠脉钙化;两胸膜局部增厚。12月13日TC5.34mmol/L，LDL-C3.70mmol/L，RF26.3IU/mL，FOBT（+-），AST11.5U/L，BUN7.36mmol/L，HCY15.05μmol/L，心肌酶、甲功正常，C4为0.44g/L，PLT305x10/L，LYMPH1.05x10/L。彩色多普勒：左颈动脉内侧膜不均匀增厚，左室舒张压降减。12月16日MR：双侧大脑半球腔梗灶，脑白质病;基底动脉迂曲，相应脑干受压;颈椎退变骨质增生，椎间盘变性，C3-7间盘轻突出;臂丛MRI正常。12月18日肌电图：左小指肌、拇指外展肌、伸展手指肌、二头肌和三角肌的神经源性损伤。12月19日头颈CTA：双侧椎动脉椎间孔段结节状隆起;椎动脉起始段和左椎动脉椎间孔动脉粥样硬化，局部狭窄;右侧椎动脉V3段、双侧颈内动脉颈段管腔局部瘤样扩张;双侧颈内动脉颈段线状低密度影。……