游芳， 任雪云， 牛峰海， 强光峰， 杨茹， 赵静， 刘娜

济宁医学院附属医院儿科(山东济宁 272000)

宫内感染性肺炎(先天性肺炎)为新生儿常见病，是引起新生儿死亡的重要原因之一。长期以来，对宫内感染性肺炎的诊断主要依靠临床表现及胸部X线检查。目前床旁肺脏超声(lung ultrasonography，LUS)已用于成人和儿童重症医学领域，并成为诊断肺部疾病的一种重要的检查手段而被临床医师所认可[1-2]。近年来，LUS也逐渐应用于新生儿领域，如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、新生儿气胸等诊断及鉴别诊断，其准确性和可靠性甚至超过传统的胸部X线检查[3-4]。本研究通过观察宫内感染性肺炎患儿的超声影像学特点，并与胸部X线比较，探讨肺脏超声对宫内感染性肺炎的诊断价值，为临床提供简便、准确的诊断手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月济宁医学院附属医院新生儿重症监护室收治的生后呻吟、气促的患儿为研究对象。入选标准[5]：(1)有宫内感染高危因素：①孕母妊娠后期有明确的病毒、细菌、支原体、梅毒螺旋体等感染的证据；②胎膜早破24 h以上；③孕母合并绒毛膜羊膜炎；④孕母合并阴道炎。(2)生后48 h内出现呻吟、气促、三凹征等呼吸困难表现。(3)分娩方式为剖宫产。排除标准：伴有严重先天畸形、严重颅内出血的患儿或短时间内死亡未能完成检查的患儿。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 超声检查采用SIUI Apogee 1100超声诊断仪。纳入患儿入院后立即行床旁LUS检查，由高年资有超声诊断资质的医生完成，探头频率7.5 MHz，每侧肺脏以腋前线、腋后线及双乳头连线分为前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6个区域，双侧肺脏共12个区域。患儿于暖箱中在安静状态下取仰卧位和侧卧位，对双肺12个区域纵向(探头与肋骨垂直)和横向(探头沿肋间隙走行)扫查。所有患儿生后满24～48 h行床旁胸部X线检查，胸部X线检查采用Simens POLYMOBIL Plus X光机，仰卧位拍片，由高年资放射科医生阅片，一名新生儿科副主任医师审核。超声诊断医生不了解患儿病情及胸部X线结果，避免受主观因素影响。

1.2.2 观察指标 (1)胸膜线：脏层与壁层胸膜之间光滑且规则的线性高回声(图1)，正常情况下宽度多不超过0.5 mm，胸膜线异常可表现为消失、增宽(>0.5 mm)或不规则，胸膜线随呼吸而上下往返运动称为肺滑[6]。(2)A线：因胸膜-肺界面声阻抗差异产生多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线性高回声，位于胸膜线下方，间距相等(图1)[7]。(3)B线：起源于胸膜线并与之垂直，呈放射状发散至肺野深部、直达扫描屏幕边缘的线样高回声(图1)[8]。未达扫描屏幕边缘、较短的线样高回声称为彗星尾征。正常新生儿超声下可见少量 B 线，出生2～3 d后消失。(4)肺实变：超声影像呈“肝样变”，实变区域点状或线状高回声为支气管充气征(图1)[9]。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共收治符合标准的新生儿122例，因合并严重先天畸形、严重颅内出血排除12例，4例因病情严重短时间内死亡未完成检查，最终纳入患儿106例。男64例，女42例；胎龄28～41+1周，平均(33.5±2.8)周；出生体重980～4 020 g，平均(2 850±3 30)g；双胎10例，单胎96例；母亲妊娠期高血压19例，妊娠期糖尿病15例；轻度窒息12例，重度窒息10例。其中66例患儿最终诊断为新生儿宫内感染性肺炎，见表1。

表1 纳入呼吸困难患儿最终诊断

2.2 两组患儿LUS影像学比较 肺炎组患儿66例，其中肺实变伴支气管充气征59例(89.4%)，多量B线61例(92.4%)，A线消失61例(92.4%)，胸膜线异常63例(95.5%)，胸腔积液2例(3%)。非肺炎组患儿40例，其中肺实变伴支气管充气征19例(47.5%)，多量B线37例(92.5%)，A线消失38例(95%)，胸膜线异常39例(97.5%)。两组患儿肺实变伴支气管充气征比较，肺炎组明显高于非肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿A线消失、胸膜线异常、多量B线比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组LUS影像比较 例

2.3 LUS与胸部X线对诊断宫内感染性肺炎的比较 以肺实变伴支气管充气征作为LUS诊断宫内感染性肺炎的标准，LUS诊断宫内感染性肺炎的敏感度89.4%，特异度52.5%，阳性预测值75.6%，阴性预测值75.0%，准确度75.5%。胸部X线真阳性60例，真阴性18例，假阴性6例，假阳性22例，胸部X线诊断宫内感染性肺炎的敏感度90.9%，特异度45%，阳性预测值73.2%，阴性预测值75%，准确度73.6%。LUS与胸部X线对诊断宫内感染性肺炎的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

新生儿宫内感染性肺炎(先天性肺炎)是NICU常见的危重症之一，临床上通常采用胸部X线作为辅助检查手段，但其有一定的局限性，如胸部正位片是由前至后所有组织的重叠图像，部分肺部病变可能被掩盖无法显示，经常造成漏诊[10]；婴幼儿对X线辐射的致癌作用更敏感，过量接受X线照射的患儿癌变率增加[11]。近年来，LUS已广泛应用于重症医学领域[12-13]，成为成人肺部疾病诊断和治疗效果监测的重要手段，也有研究表明，LUS对儿童肺炎同样有较高的诊断价值，Shah等[14]报道床旁超声诊断婴儿肺炎的敏感度为86%，与胸部X线比较不易漏诊。本研究显示肺脏超声诊断宫内感染性肺炎的敏感度89.4%，特异度52.5%，与国外多项研究[15-17]结果大致相符，LUS显示2例肺炎患儿合并胸腔积液，但胸部X线未显示胸腔积液，提示LUS诊断胸腔积液的敏感度高，因此，LUS可作为新生儿肺脏疾病的影像学检查手段之一。

表3 LUS与胸部X线对宫内感染性肺炎的诊断价值比较 %

本研究显示新生儿宫内感染性肺炎的LUS表现为：肺实变伴支气管充气征59例(89.4%)，多量B线61例(92.4%)，A线消失61例(92.4%)，胸膜线异常63例(95.5%)，胸腔积液2例(3%)。两组患儿A线消失、胸膜线异常、多量B线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因其他新生儿肺部疾病，如新生儿湿肺、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)、吸入综合征等同样可因肺组织含液量增多出现多量B线；病变累及胸膜时，可出现胸膜线增厚、模糊等，提示这些超声征象并非新生儿宫内感染性肺炎所特有。肺实变伴支气管充气征比较，肺炎组明显高于非肺炎组，提示肺实变伴支气管充气征可作为诊断宫内感染性肺炎的重要依据，与刘敬等[18]的研究相似，但与之不同的是，我们的研究中非肺炎组中19例患儿也出现肺实变伴支气管充气征，结合患儿病史、临床表现及胸部X线检查，最终诊断为RDS、新生儿肺出血及新生儿吸入综合征，不支持宫内感染性肺炎的诊断。另外，刘敬等[18]在研究中指出边缘不规则、大范围的肺实变仅见于新生儿感染性肺炎，本研究中非肺炎组RDS患儿在生后第2～3天也可出现边缘不规则、大范围的肺实变，提示肺实变伴支气管充气征不是宫内感染性肺炎特异度的表现，需结合患儿病史、临床表现、疾病的转归及其他辅助检查进行综合分析。本研究中肺炎组中7例患儿未出现肺实变伴支气管充气征，分析原因可能为：疾病早期炎症渗出不明显；支气管内广泛残留的气体干扰了实变区的观察；当实变区分布在肺野内中带时可造成漏诊，此外，有研究报道，将局限性B线作为诊断肺炎的标准，间质性肺炎可以在特定肺区域出现2条以上的B线，间隔7 mm的B线对应增厚的小叶间隔，提示间质水肿[12]，所以床旁LUS检查需动态监测，必要时与胸部X线互相补充。

本研究结果显示，LUS诊断宫内感染性肺炎的敏感度、阳性预测值、阴性预测值及准确度均较高，与胸部X线比较无明显差异，但两者特异度均相对偏低。提示LUS与胸部X线一样，可作为新生儿宫内感染性肺炎的诊断依据，但由于新生儿肺部疾病均可能导致肺组织含液量增多、肺组织实变，病变累及胸膜，从而在LUS上表现为胸膜下肺实变、肺泡间质综合征、胸膜线异常，在胸部X线上表现为肺纹理增粗，斑片影、细颗粒状阴影等，因此，LUS与胸部X线均不能作为确诊依据。

本研究仍有一定的局限性，尽管对超声医师实施盲法，但由于不同操作者的主观因素，也可能导致肺脏超声与胸部X线检查结果的差异[19-20]。肺炎超声征象出现的时间可能与疾病所处的不同时期有关，故超声检查的时机仍需探索，此外样本量偏小，结果可能存在偏倚，尚需要多中心大样本研究。

综上所述，肺脏超声简便、无创，可多次重复检查，避免放射线损伤，对新生儿宫内感染性肺炎的诊断具有重要价值，可作为胸部X 线的有益补充，具有很好的应用前景。