王宾

（中国人民解放军第91中心医院 骨三科，河南 焦作 454000）

儿童肱骨干骨折多为单一闭合性骨折，常采用非手术方法治疗，传统治疗手段包括“U”形石膏、手法复位后行小夹板固定及悬垂石膏固定等［1］。但上述方法存在固定不牢固的缺点，固定后容易再次发生移位，导致多次复位，增加患儿痛苦，并且神经肌肉损伤发生率增加，术后垂腕桡神经损伤、骨折端移位肘肩关节功能障碍等并发症增加［2］。本研究采用中医正骨手法对肱骨干骨折患儿进行闭合复位，复位后采用外固定架固定，既能发挥中医正骨手法的优点，又可通过微创手术固定骨折端，并且不影响肘关节、肩关节早期功能训练。2015年3月-2018年6月，我科采用手法复位联合外固定治疗儿童肱骨干骨折48例，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男25例，女23例；年龄4～14岁，平均（8.4±2.6）岁；病程为 3 h～5 d，平均（2.8±2.1）d；其中肱骨中上段骨折12例，中段骨折22例，下段骨折14例。骨折类型：横断形23例，长斜形14例，螺旋形11例。其中14例为经手法复位石膏固定后出现再移位，7例伴有软组织损伤，9例为骨折端移位较大的不稳定性肱骨骨折；所有入选患儿均在骨折后2～5 d进行手术。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴经影像学确诊符合《中医骨伤学》［3］关于新发生肱骨干骨折的诊断标准；⑵年龄4～14岁；⑶肱骨干骨折时间≤5 d；⑷损伤类型为闭合性骨折，未出现桡神经损伤；⑸患儿家属知情同意，并签订知情同意书。

排除标准：⑴骨折时间大于5 d；⑵患儿骨折端存在嵌插软组织，并且手法不能进行松解；⑶合并软组织缺损、感染及开放性股骨干骨折；⑷前臂多段骨折，并且伴神经血管损伤。

1.3 治疗方法

1.3.1 手法复位

根据患儿的具体情况选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取仰卧位，麻醉成功后进行操作。助手采用宽绷带穿过患儿患侧腋下向上进行反牵引，另一助手紧握患侧肢体腕关节上5.0～10.0 cm处，顺势向关节远端缓慢牵拉，并且逐渐做外展，角度为35°～40°。在C型臂X线机下显示骨折端重叠移位纠正完全后，再根据不同骨折的移位情况进行复位。

肱骨干上段骨折：在持续牵引的情况下，进行牵拉、推挤、提按复位手法，操作者立于患侧，背向患儿头部，以双手拇指向内推远折端，其余四指向外拉近折端，先对侧方移位进行矫正，矫正完全后，再采用提按法对前后移位进行矫正。在手法复位肱骨上段骨折时，如果骨折类型为螺旋形骨折，在手法复位过程中，施以旋转的力量促使其复位；如果为粉碎性骨折，进行屈肘、旋臂、牵拉、推挤、提按手法复位。具体操作步骤为：患儿取仰卧位，助手固定患侧上臂上段，另一助手握患儿腕关节，使前臂高度旋前，肘关节屈曲成90°，另一助手双手紧握患儿肘部向远端缓慢牵拉，某些患儿采用此法可复位；若仍存在复位不良，再采用推挤提按手法使残留移位得以纠正，此操作的要点为前臂高度旋前及屈肘。复位成功后，如果前臂中立、伸肘或旋后，骨折端出现向外突出，高度怀疑已经出现骨碎片分离［4］。

肱骨干中段骨折：骨折类型多为横断形、短斜形骨折，手法复位良好，采用牵拉、推挤、提按手法可以顺利复位。但如果骨折出现背向槎骨折，在手法复位时要进行回旋拨槎手法，具体步骤为：患者取仰卧位，一助手紧握患侧上臂上段，另一助手固定前臂，操作者立于患侧，一手紧握患侧近折端，另一手固定肱骨髁部，向内侧、外侧旋转远折端，在接近对侧时，助手缓慢牵拉前臂远端，与此同时，操作时进行推挤、提按折端使其顺利复位。

肱骨干下段骨折：患者取仰卧位，患侧屈肘，采用牵拉、推挤、提按复位手法，助手紧握患侧上臂上段，一助手固定肱骨内外上髁部，使肘关节屈曲90°。操作者立于患侧，在持续牵拉的情况下，于前臂外侧采用两拇指向内按压近折端，其余四指于前臂内侧向外提扳，于此同时，助手进行前臂的旋前，可以复位完全。

1.3.2 外固定架固定方法

复位成功后，由助手在患侧维持体位，然后常规消毒、铺巾，根据骨折位置及特征，选择恰当的穿刺点，确定进针点以后，在进针点开0.5 cm左右的小切口，在骨折远端后外侧和近端前外侧打入4枚螺纹针，确保螺纹针贯通骨干且针尖穿出皮质1.0～2.0 mm，不能将螺纹针打入骨骺生长板，逐一检查后，进行透视，见复位满意后，进行排夹固定，万向接头固定连接杆，全程在X线监视下进行。

1.4 术后处理

术后24 h予抗生素预防感染，将患肢前臂悬吊于胸前，术后第2天进行X线片检查，以确定手术效果，第3天逐步进行握拳功能训练，2周进行肩关节、肘关节功能训练，出院后定期复查，外固定3～4周，根据肱骨干骨折愈合情况拆除外固定架。

1.5 观察指标和疗效评价标准

对肱骨干骨折术后患儿进行随访，随访时间为3个月，分别在术后第2天、术后1个月、2个月、3个月进行肱骨正侧位X线片检查。观察记录患儿骨折的愈合情况。采用肘关节功能HSS量表评分［5］和肩关节功能Neer量表评分［6］对患儿临床疗效进行评价。肘关节HSS评分包括疼痛评分、功能活动评分，总分为100分，＜60分为较差，60～79分为一般，80～89分为良好，90～100分为优秀；肩关节功能Neer量表评分包括疼痛评分、活动功能评分、活动度评分及解剖复位评分等方面，总分为100分，＜60分为较差，60～79分为一般，80～89分为良好，90～100分为优秀。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组48例肱骨干骨折患儿复位后X线检查显示：功能对位29例，解剖对位19例。48例均成功获得随访。所有患儿骨折Ⅰ期愈合时间为2～3个月，平均2.8个月。治疗前及治疗后3个月，患儿肘关节HHS量表总评分比较，功能、疼痛及总评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）；治疗前后患儿肩关节Neer量表评分比较，差异均具有统计学意义（P ＜0.05，表 2）。

3 讨论

临床上，儿童肱骨干骨折时有发生，肱骨干骨折后，骨折两端均邻近关节，难以固定牢靠，骨折愈合过程中，随着骨折纤维愈合疼痛逐渐减轻，患儿活泼好动，容易再次出现骨折端移位［7］。结合儿童上臂骨折的特征，寻找一种稳定的固定方式是关键。

传统治疗儿童肱骨干骨折多采用手法复位，稳定型骨折采用“U”形石膏、小夹板固定及悬垂石膏固定等，但存在舒适性差、需反复调整、后期管理困难等缺点。切开复位联合钢板固定可以保证骨折端复位良好，早期能够及时进行功能训练，但切开复位常引起关节周围感染、粘连、骨化、手术切口瘢痕及二次手术等缺点［8］。

表1 治疗前后患儿肘关节HHS功能、疼痛及总评分比较（±s）

表1 治疗前后患儿肘关节HHS功能、疼痛及总评分比较（±s）

时间 功能评分 疼痛评分 总评分治疗前 13.27±4.19 17.37±4.34 33.28±6.37末次随访 43.87±1.58 45.21±2.89 92.08±5.19 t值 4.263 4.014 8.020 P值 0.005 0.002 0.001

表2 治疗前后患儿肩关节Neer量表评分比较（±s）

表2 治疗前后患儿肩关节Neer量表评分比较（±s）

时间 疼痛评分 功能评分 活动度评分 解剖复位评分 总分治疗前 3.35±1.02 11.28±1.86 7.86±1.21 3.02±0.82 24.62±2.77末次随访 31.28±2.37 28.34±1.15 23.71±1.32 8.69±0.76 89.25±2.89 t值 5.325 6.942 5.415 3.674 11.085 P值 0.001 0.002 0.001 0.004 0.000

本研究采用手法复位联合外固定架，符合骨科生物学内固定原则（BO）。但在术中及术后恢复过程中存在多个注意事项：⑴手法复位应稳、巧，在麻醉状态下，患儿肌肉松弛，并且肌张力较成年人小，避免用力粗暴，防止用力过大导致软组织及骨骼损伤，避免神经血管损伤。⑵手法复位不能强求完全解剖对位，治疗肱骨干骨折的原则为恢复肢体的功能，在不影响肢体功能的前提下，存在适当的斜方移位、短缩及成角畸形，不影响患儿的恢复。⑶外固定架应用特点，其优点为创伤小、简便、固定牢固、无需二次手术及术后可早期功能康复训练［9］；但值得注意的是，外固定架仅在手法复位后穿针，不能够采用外固定架调整复位，防止造成骨针与应面应力集中，导致术后界面松动。此外外固定架骨针需要穿过肌层，易导致针孔渗出、疼痛。在操作过程中需很好地掌握血管神经走行，避免误伤。术后适时调整外固定架，早期进行功能训练，根据X线片骨折愈合情况去除外固定架。

中医正骨历史悠久，疗效确切，正骨手法注重“筋骨并重”［10］，这一理念与现代医学的微创技术具有一致性。本研究采用手法闭合复位联合外固定架治疗儿童肱骨干骨折，是传统中医正骨手法与微创技术的结合，发挥二者的优势，将手术创伤尽可能的降低，又可达到治疗的目的。通过对48例患儿的治疗观察，临床效果显著。但是对于肱骨粉碎性骨折、伴有血管神经损伤及骨折断面嵌插软组织等情况，不适合手法复位，应及时改用其他疗法。

综上所述，手法复位联合外固定架治疗儿童肱骨干骨折，具有固定可靠、复位效果良好、创伤小等优点，可以作为儿童肱骨干骨折的常用治疗方法。