张年翁，汪怀树，林鹤，韩兵，魏金永，许睿，杨柳春，马兆峰

(东南大学附属中大医院 芜湖手足医院 手足外科，安徽 芜湖 210009）

2012年1月-2018年6月，我科对收治的手背中小面积皮肤软组织缺损患者，采用骨间背皮瓣逆行修复［1，2］，手术一次完成，术后感觉功能恢复良好，皮瓣质地和色泽与受区边界相近，无明显臃肿，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例；年龄28～56岁，平均43岁。致伤原因：机械碾轧伤4例，重物压砸伤2例。其中4例Ⅰ期清创持续负压引流5～7 d创面清洁后，行骨间背岛状皮瓣修复；另2例待皮肤软组织坏死，界限清晰后，手术彻底扩创，创面无感染迹象，行骨间背岛状背皮瓣修复。创面面积：3.2cm×4.5 cm～4.0 cm×6.2 cm，皮瓣切取面积比创面面积增加20%。

1.2 手术方法

术前询问患者患肢前臂中远1/3有无外伤史，并检查有无手术、外伤瘢痕及瘢痕深浅，综合判断是否伤及骨间后血管及远侧骨间前后血管交通支，若有损伤，放弃本手术方法，改用其他手术方法。

采用臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下彻底清创、扩创，修剪皮缘，尽量找出创面两侧可供接合的桡神经浅支、尺神经腕背支，创面用0.1%苯扎氯胺溶液浸泡5 min，3%双氧水、生理盐水冲净，更换单巾及无菌手套。对伴有骨、肌腱损伤者，临时原位固定，待皮瓣成活，伤口愈合良好，3个月后行植骨、肌腱移植术，期间适当主、被动活动患肢各关节。

皮瓣设计：根据清创后的创面大小，在前臂中段后侧设计皮瓣，肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线即尺侧腕伸肌与小指固有伸肌间隙体表投影为轴线；尺骨茎突上2.5～3.0 cm与轴线交点（A点）为旋转点；蒂长度以旋转点至创面周缘最近点（B点）距离+0.5 cm，即AB+0.5 cm=AC，实际以皮瓣切取后置于创面，蒂部无张力、无松弛为宜。

皮瓣切取：先于蒂部皮肤、皮下逐层切开，尺侧腕伸肌和小指固有伸肌间隙彻底显露血管蒂，待血管蒂显露清楚后，从桡尺侧切取皮瓣。皮瓣近侧前臂后侧皮神经游离适当长度予以切断，以备和桡神经浅支或尺神经腕背支相接合，注意保留血管蒂与皮瓣的延续性。肌间隙分开后，保护皮瓣段血管与皮瓣相连性，勿损伤骨间后神经分支及穿出点（旋后肌浅深层间），显露出血管穿出点（旋后肌下缘与拇长展肌上缘），如有返支，注意保护，皮瓣切取较大时，必须保留，否则皮瓣远侧部分坏死，皮瓣尺桡侧“会师”后，游离血管蒂，结扎无关小血管，游离至接近旋转点时，切开旋转点与创面周缘最近点连线（AB），皮下两侧适当剥离约1.0 cm，形成“明道”，将皮瓣覆盖创面，调整好蒂部，至松紧适宜，蒂部旋转角度小于180°，为160°～170°，神经侧方对应接合（无神经可供接合者，只能直接缝合，因皮瓣薄，日后可恢复部分感觉），创缘对应缝合。供区取大腿近段内侧带真皮下血管网植皮，打包加压。

图1 皮瓣设计、切取示意图

1.3 术后处理

术后防止蒂部受压，观察皮瓣血运，每4小时1次；皮瓣局部保暖；应用抗生素预防感染；静脉滴注低分子右旋糖酐-40注射液500 mL/d（未成年人另根据体重计算），改善血运，降低血黏度及扩容，不需扩血管药；患肢需掌侧石膏托固定休息位15 d，早期即开始康复训练，伤口愈合后，逐渐增加腕关节功能训练力度；住院期间绝对禁烟；术后7 d内卧床活动，期间不习惯卧床大小便者，可平拖患手约心脏水平高度，下床大小便。

2 结果

本组皮瓣均Ⅰ期愈合，无感染、皮瓣坏死等并发症。4例获随访，随访时间平均12个月，手背皮瓣色泽、质地、外观与受区边界相近，无明显臃肿，两点辨别觉 1.2～1.4 cm，平均 1.3 cm（图 2-7）。

图2 术前创面

图3 皮瓣修复术后

图4 术后10 d受区外观

图5 术后10 d供区外观

图6 术后1年外观

图7 术后1年外观

3 讨论

手背皮肤软组织缺损时，临床常采用如下皮瓣修复，但各有优缺点［3-7］。腹部带蒂皮瓣：术后需要制动患肢腕、肘、肩关节，被制动关节早期不能得到有效的功能康复训练，易致关节及组织肿胀；后期关节粘连、挛缩，活动范围减小，而致功能障碍；另需二次手术断蒂甚至再次皮瓣整形，且皮瓣易色素沉着，外观、质地及感觉均较差，不耐磨，易溃疡。足背游离皮瓣：对足损伤甚大，手术范围大；需具有过硬的显微外科技术，手术历时长；后期足背侧中段长期不愈合，或愈合后穿鞋反复破溃。股前外侧皮瓣：技术要求高，手术范围大，手术历时长，适用于缺损面积大者，要求医者显微外科技术精湛［8］。桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣：近腕部，皮下组织及肌肉组织少，功能区，切取后瘢痕明显，严重影响外观及功能，且提供皮瓣面积较小。旋髂浅游离皮瓣：对皮瓣切取及显微外科吻合技术要求高，且血管有变异。

骨间背侧逆行岛状皮瓣的优点：⑴手术范围小，手术时间短，皮瓣薄，接近手背皮肤软组织外观和质地；⑵后期感觉恢复良好，不影响患肢肩、肘、腕关节功能，且手术时间、住院时间均短。缺点：⑴供区非隐蔽区；⑵皮瓣切取面积有限；⑶文献报道有血管变异，本组6例未见血管变异。应用骨间背逆行岛状皮瓣修复手背中小面积皮肤软组织缺损是一种简单、损伤小、效果良好的方法，值得基层医院推广应用。