段崇锋，焦涛，孙荣涛，李贤华，翟兴鹏，陈志恒

(新汶矿业集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

拇指背侧皮肤、肌腱缺损在临床上比较多见，修复的方法很多，各有其相应的指征及优缺点。2009年1月-2018年1月，我院应用示指背侧岛状皮瓣联合掌长肌腱移植修复拇指背侧皮肤并肌腱缺损32例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男22例，女10例；年龄19～57岁，平均33岁。均有皮肤、肌腱缺损，皮瓣面积1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。致伤原因：切割伤8例，挤压伤16例，砸伤8例。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉下，不驱血，在止血带下进行。手术创面经彻底清创反复冲洗后，根据拇指背侧皮肤缺损面积及形状切取皮瓣。首先找到第2掌骨背面的掌背静脉位置，以此为标记作一3.0～4.0 cm长“S”形切口。静脉深层可见桡神经浅支，必须小心分离。在切口近侧认真观察第1掌背动脉走向，在第1背侧骨间肌肌膜下分离可避免损伤血管。从两侧将动、静脉和神经连同皮下组织一起由近向远游离至掌指关节处。然后从皮瓣的远端开始，在指伸肌腱膜的浅面逆行掀起皮瓣，放松止血带观察皮瓣血运，并行创面止血，同时于同侧肢体行小切口取足够长掌长肌腱，编织后移植于拇指背侧，并调整肌腱张力，后将皮瓣通过宽松的皮下隧道转移至拇指受区。注意勿使血管存有张力、扭曲或受压。于第1、2掌骨间隙处(蒂部)放置橡皮引流条，术后石膏托制动，抬高患肢以利于静脉回流，避免血管蒂受压。供区直接缝合或中厚皮片植皮（图1-10）。

图1 术前创面

图2 掌长肌腱切取

图3,4 掌长肌腱修复

图5 皮瓣设计

图6,7 皮瓣切取及修复

图8 修复术后

图9 术后7 d

图10 术后3个月

1.3 术后处理

术后静滴低分子右旋糖酐，肌注罂粟碱，应用广谱抗生素，烤灯照射保温。2周左右拆线，并逐渐加强手指的功能康复训练。

2 结果

本组32例皮瓣3例出现静脉回流障碍，拆除蒂部部分缝线，给予换药后愈合，余29例皮瓣全部成活，外观、感觉及功能满意。术后随访6～24个月，皮瓣外形好，耐磨，2个月两点辨别觉6～10 mm，供区各关节及拇指活动基本正常。

3 讨论

示指背侧岛状皮瓣形状与风筝相似，称作“风筝”皮瓣，适于修复拇指背侧的皮肤缺损［1-4］。示指背侧岛状皮瓣的切取范围近侧可达第1掌背动脉起始处，远侧不超过近侧指间关节平面［5］。在指背部，两侧不超过掌-背侧皮肤交界线；在掌背部，尺侧可达第3掌骨桡侧，桡侧自第1掌骨的尺侧至虎口的中、外1/3交界处。皮瓣血管神经蒂长4.0～5.0 cm，切取面积6.0 cm×8.0 cm［6-8］。示指背侧岛状皮瓣的切取有三个操作要点：⑴定出皮瓣的轴心点；⑵掌握皮瓣的切取范围；⑶为确保血管神经蒂在第1背侧骨间肌的肌膜下掀起，不能将血管神经蒂裸化，必须在其周围包含部分筋膜纤维脂肪组织。第1掌背动脉和指背静脉偏于示指桡侧，皮瓣设计切取时要注意此点［9］。由于受神经血管蒂长度的限制，缝合岛状皮瓣时，可将拇指末节做轻度屈曲后缝合，供皮区断层皮片移植修复。皮瓣的血管细小，完全游离后常因操作刺激引起血管痉挛而影响血运，使皮瓣变得苍白，可局部应用温盐水湿敷或滴注2%利多卡因解痉。掌长肌腱是肌腱移植较好的供体，移植后对供区影响小，但其较细，可编织后再移植。